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COVID-19: ecografía en el punto de atención (POCUS)
El presente capítulo tiene como objetivo resumir los hallazgos que se conocen actualmente sobre ecografía pulmonar en pacientes con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Es necesario tener conocimientos previos sobre ecografía pulmonar. Para más información acerca de la adquisición e interpretación de imágenes de ecografía pulmonar, puede consultar en Western Sono (westernsono.ca) de la Western University.
La ecografía en el punto de atención (point-of-care ultrasonography, POCUS) es una tecnología relativamente nueva que ha evolucionado considerablemente en la última década. Las ventajas de la POCUS, especialmente durante la pandemia de COVID-19, incluyen la facilidad de uso, la disponibilidad a pie de cama, la prevención de la transferencia y una potencial transmisión del virus, una desinfección menos complicada y un menor requerimiento de personal y de equipo de protección individual (EPI). La evaluación multiorgánica mediante ecografía a pie de cama puede determinar la extensión de la enfermedad y sugerir un diagnóstico alternativo para la presentación clínica.
La tomografía computarizada (TC) de tórax sigue siendo la mejor forma disponible para valorar la afectación del parénquima pulmonar en pacientes con COVID-19 (véase: COVID-19: tomografía computarizada [en inglés y MIBE, Tomografía computarizada]). Como las lesiones pulmonares en estos pacientes suelen distribuirse cerca de la pleura, la ecografía pulmonar presenta una alta sensibilidad y sus hallazgos se corresponden con los hallazgos periféricos en la TC de tórax.
Conviene tener en cuenta que ninguna de las pruebas de imagen utilizadas en pacientes con COVID-19, incluidas la radiografía torácica, la ecografía pulmonar y la TC torácica, es específica de la enfermedad. Los hallazgos descritos en el presente capítulo pueden ser debidos a distintas etiologías, incluidas otras causas infecciosas, tales como diversas infecciones víricas (p. ej. gripe, virus respiratorio sincitial) y otras formas de neumonía atípica o enfermedades inflamatorias. Las pruebas víricas realizadas en pacientes con sospecha clínica de COVID-19 siguen siendo el único método de diagnóstico específico y la ausencia de hallazgos en las pruebas de imagen no descarta la enfermedad. Las pruebas de imagen proporcionan una información adicional que puede ser integrada dentro del contexto clínico.
2) engrosamiento de la línea pleural con irregularidad de la línea pleural (vídeo 2, fig. 2)
3) líneas B en distintos patrones, incluido el focal (moteado), multifocal y confluente (vídeo 3, fig. 3)
4) consolidaciones, incluidas la no translobar (vídeo 4, fig. 4) y translobar, y broncograma aéreo dinámico (vídeo 5, fig. 5)
5) los derrames pleurales son poco frecuentes (vídeo 6, fig. 6, vídeo 7, fig. 7).
Hallazgos en la ecografía pulmonar descritos en diferentes etapas de la COVID-19
1) enfermedad temprana o leve: líneas B focales y moteadas
2) enfermedad progresiva: síndrome alveolointersticial (líneas B multifocales o confluentes; vídeo 3, fig. 3)
3) fase de convalecencia o recuperación y presentación muy temprana: líneas A (fig. 1).
Evaluación de diagnósticos alternativos
La ecografía pulmonar puede servir para evaluar diagnósticos alternativos de distintas presentaciones clínicas durante la pandemia de COVID-19. La presencia de líneas B simétricas con una suave línea pleural sugiere un edema pulmonar cardiogénico como causa de falta de aliento (vídeo 8).
Los derrames pleurales son poco frecuentes. La presencia de derrame pleural grande y de aspecto especialmente complejo sugiere un diagnóstico alternativo (vídeo 7), una enfermedad preexistente o una complicación, p. ej. una infección bacteriana secundaria con derrame paraneumónico.
La valoración ecocardiográfica desempeña un papel importante en pacientes con COVID-19, especialmente en estado crítico, puesto que los hallazgos ecocardiográficos pueden guardar relación con la gravedad de la enfermedad. En 2020, la American Society of Echocardiography publicó una declaración con recomendaciones para el uso de la POCUS durante la pandemia.
Indicaciones para la POCUS cardíaca en pacientes con COVID-19:
1) detección o caracterización de una enfermedad cardiovascular preexistente
2) monitorización: el uso de POCUS puede permitir evaluar cambios en la función cardíaca con el tiempo a través de exploraciones sistemáticas rápidas
3) clarificación de anomalías cardiovasculares potencialmente asociadas a la COVID-19:
a) el derrame pericárdico y la miocarditis pueden llevar al shock
b) las anomalías del ventrículo derecho y la hipertensión pulmonar aguda pueden sugerir una enfermedad tromboembólica
c) la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, tanto global como regional, puede relacionarse con miocarditis, patrón de miocardiopatía inducida por estrés o trombosis coronaria epicárdica o microvascular.
La POCUS vascular sirve tanto para guiar un procedimiento (p. ej. colocación de un catéter venoso central), como para evaluar la vena cava inferior, lo que puede ser útil para la evaluación hemodinámica junto con la POCUS cardíaca.
El riesgo de trombosis venosa aumenta en cada paciente en estado crítico y es aún mayor en pacientes con COVID-19 en estado protrombótico. Puede resultar útil la técnica de POCUS de compresión en dos puntos.
A pesar de las ventajas, la ecografía puede resultar perjudicial si no se siguen los protocolos de control de infecciones. Un ejemplo se encuentra en la página web de la Canadian Point of Care Ultrasound Society (cpocus.ca), que publicó un protocolo para la protección y desinfección de los sistemas de ecografía portátiles o con carro, durante el brote de COVID-19.
Fig. 31.2-1. Patrón de línea A que sugiere una aireación normal del pulmón y se corresponde con una radiografía torácica normal. La línea A es un artefacto de reverberación repetitiva de la pleura
Fig. 31.2-2. Comparación entre una línea pleural suave (edema pulmonar cardiogénico; flecha derecha) y una línea pleural engrosada e irregular (COVID-19; flecha izquierda). Ha de tenerse en cuenta que ambas imágenes presentan líneas B
Fig. 31.2-3. Líneas B múltiples (flechas) con líneas B confluentes (flecha en el medio). Las líneas B son unos artefactos bien definidos, verticales, hiperecoicos y dinámicos que se originan en la línea pleural y se extienden hasta la parte inferior de la pantalla. La descripción de las líneas B como focales o moteadas se basa en una valoración de entre 8 y 12 puntos pulmonares
Fig. 31.2-4. Consolidación no translobar (consolidación subpleural; flecha) en COVID-19, además de una línea pleural engrosada, irregular y discontinua
Fig. 31.2-5. Consolidación translobar en el lóbulo inferior derecho con hepatización pulmonar, además de broncograma aéreo dinámico (véase el vídeo 4, que demuestra el broncograma aéreo dinámico en el área de la flecha)
Fig. 31.2-6. Gran derrame pleural simple del lado derecho, marcado con las flechas. Es una presentación de COVID-19 poco común que plantea preguntas sobre una explicación alternativa de la hipoxia
Fig. 31.2-7.
Derrame pleural derecho con múltiples y gruesas hebras de fibrina que sugieren complejidad. No es un hallazgo congruente con COVID-19. Sugiere un diagnóstico alternativo o una infección bacteriana secundaria con derrame paraneumónico
Vídeo 1. Patrón de línea A que sugiere una aireación normal del pulmón y se corresponde con una radiografía torácica normal. La línea A es un artefacto de reverberación repetitiva de la pleura
Vídeo 2
Vídeo 2. Engrosamiento de la línea pleural con irregularidades de la línea pleural
Vídeo 3
Vídeo 3.
Vídeo 4
Vídeo 4. Consolidación no translobar (consolidación subpleural) en COVID-19, además de una línea pleural engrosada, irregular y discontinua
Vídeo 5
Vídeo 5. Consolidación translobar en el lóbulo inferior derecho con hepatización pulmonar, además de broncograma aéreo dinámico
Vídeo 6
Vídeo 6. Gran derrame pleural simple del lado derecho. Es una presentación de COVID-19 poco común que plantea preguntas sobre una explicación alternativa de la hipoxia
Vídeo 7
Video 7. Derrame pleural derecho con múltiples y gruesas hebras de fibrina que sugieren la complejidad. No es un hallazgo congruente con COVID-19. Sugiere un diagnóstico alternativo o una infección bacteriana secundaria con derrame paraneumónico
Vídeo 8
Vídeo 8.COVID-19 [izquierda; línea pleural engrosada e irregular] vs. edema pulmonar cardiogénico [derecha; línea pleural suave]
FIGURAS
Fig. 31.2-1. Patrón de línea A que sugiere una aireación normal del pulmón y se corresponde con una radiografía torácica normal. La línea A es un artefacto de reverberación repetitiva de la pleura
Fig. 31.2-2. Comparación entre una línea pleural suave (edema pulmonar cardiogénico; flecha derecha) y una línea pleural engrosada e irregular (COVID-19; flecha izquierda). Ha de tenerse en cuenta que ambas imágenes presentan líneas B
Fig. 31.2-3. Líneas B múltiples (flechas) con líneas B confluentes (flecha en el medio). Las líneas B son unos artefactos bien definidos, verticales, hiperecoicos y dinámicos que se originan en la línea pleural y se extienden hasta la parte inferior de la pantalla. La descripción de las líneas B como focales o moteadas se basa en una valoración de entre 8 y 12 puntos pulmonares
Fig. 31.2-4. Consolidación no translobar (consolidación subpleural; flecha) en COVID-19, además de una línea pleural engrosada, irregular y discontinua
Fig. 31.2-5. Consolidación translobar en el lóbulo inferior derecho con hepatización pulmonar, además de broncograma aéreo dinámico (véase el vídeo 4, que demuestra el broncograma aéreo dinámico en el área de la flecha)
Fig. 31.2-6. Gran derrame pleural simple del lado derecho, marcado con las flechas. Es una presentación de COVID-19 poco común que plantea preguntas sobre una explicación alternativa de la hipoxia
Fig. 31.2-7.
Derrame pleural derecho con múltiples y gruesas hebras de fibrina que sugieren complejidad. No es un hallazgo congruente con COVID-19. Sugiere un diagnóstico alternativo o una infección bacteriana secundaria con derrame paraneumónico