Tratamiento de la COVID-19 a la luz de las guías actuales. HBPM

5. ¿Se debe utilizar, y cuándo, la heparina de bajo peso molecular en pacientes con COVID-19?

Ya al comienzo de la epidemia, se observó una mayor incidencia de complicaciones trombóticas en pacientes con COVID-19, lo que se atribuye a una reacción inflamatoria generalizada (véase también https://empendium.com/manualmibe/covid19/244298,guias-covid-19-y-trastornos-de-la-hemostasia-parte-1). La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una de las complicaciones más comunes del sistema cardiovascular en la COVID-19, y se diagnostica en uno de cada cuatro pacientes de UCI.¹¹ Además, los exámenes histológicos post mortem mostraron la aparición frecuente de microembolias en pequeñas arterias pulmonares en personas fallecidas por COVID-19.¹² En un estudio realizado en los Estados Unidos, Piazza y cols. analizaron los datos médicos de 1114 pacientes >18 años con COVID-19 en diferentes etapas de la enfermedad, tratados tanto en condiciones hospitalarias (170 en UCI, 229 en otros departamentos) como ambulatorias (715 personas). El 44,2 % de los pacientes no eran de raza blanca, el 35,8 % tenía hipertensión, el 28,6 % hiperlipidemia y el 18 % diabetes mellitus. Se encontró trombosis de grandes vasos venosos o arteriales en el 35,5 % de los pacientes de UCI y el 2,6 % de los pacientes de otros departamentos, eventos cardiovasculares en el 45,9 % y el 6,1 % respectivamente, y ETV sintomática en el 27,0 % y el 2,2 %. Las complicaciones mencionadas anteriormente no se encontraron en ninguno de los pacientes tratados ambulatoriamente. Se administró tratamiento anticoagulante profiláctico al 89,4 % de los enfermos con COVID-19 tratados en UCI y al 84,7 % de los hospitalizados en otras unidades.¹³

A pesar del conocimiento cada vez mayor sobre las complicaciones trombóticas en el curso de la infección por SARS-CoV-2, todavía no hay datos convincentes que respalden la recomendación de usar anticoagulación profiláctica en enfermos con COVID-19. Los autores de las guías aquí mencionadas no recomiendan el uso de heparina o ácido acetilsalicílico en pacientes con un curso leve de COVID-19 (tratados de forma ambulatoria y con plena movilidad), a menos que existan otras indicaciones para dicha terapia. Los autores de las guías estadounidenses (NIH) recomiendan introducir el uso de heparina en pacientes hospitalizados, siguiendo las indicaciones para pacientes sin COVID-19 (inmovilización en cama, en caso de COVID-19 a consecuencia de la oxigenoterapia o debilidad significativa o estado grave del paciente). Señalan que actualmente no hay evidencia científica suficiente para apoyar el uso (o en contra del uso) de fármacos anticoagulantes o para aumentar su dosis en la profilaxis de la ETV solo a causa de la COVID-19, excepto a través de un ensayo clínico. Sin embargo, las recomendaciones para la profilaxis antitrombótica en los pacientes con COVID-19 se especificarán pronto en función de los resultados de los ensayos clínicos en curso. Algunos expertos ya han sugerido que en pacientes hospitalizados con concentraciones muy altas de dímero D, se puede considerar la posibilidad de aumentar la dosis de heparina de bajo peso molecular (HBPM). Se considera también la administración de HBPM a dosis terapéuticas en pacientes con riesgo particularmente alto de complicaciones trombóticas y en el caso de coagulación recurrente de accesos vasculares, sistemas de diálisis u oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) a pesar del uso de profilaxis antitrombótica (cada paciente con COVID-19 tratado en UCI debe recibir al menos una dosis profiláctica de HBPM ajustada al valor de eTFG). Sin embargo, destacamos que estas son sugerencias de expertos y aún no se han incluido en las guías ni se han verificado en grandes ECA en enfermos con COVID-19.

No obstante, el inicio de la terapia anticoagulante no debe retrasarse en caso de fuerte sospecha de complicaciones trombóticas y falta de acceso a pruebas de imagen que puedan verificar dicho diagnóstico. De acuerdo con las guías de los NIH, estos pacientes deberían recibir tratamiento anticoagulante en dosis terapéuticas según las recomendaciones para enfermos sin COVID-19.

Volver al artículo principal: Tratamiento de la COVID-19 a la luz de las guías actuales. Introducción

Ir al siguiente artículo: Tratamiento de la COVID-19 a la luz de las guías actuales. Antibióticos