Diagnóstico de las secuelas crónicas de la COVID-19 en el aparato respiratorio. Parte 2

26.07.2021
Przewlekłe następstwa COVID-19 w układzie oddechowym – postępowanie diagnostyczne
Piotr Boros (MD, PhD), Piotr Grzanka (MD, PhD), Filip Mejza (MD, PhD)

Anomalías detectadas en pruebas de imagen

Las lesiones observadas en las pruebas de imagen de control dependen, entre otras cosas, de la imagen radiológica inicial, que puede presentar distintas formas

1) curso asintomático: la imagen radiológica de los órganos torácicos es normal o las lesiones son pequeñas (fig. 1)
2) neumonía atípica sin insuficiencia respiratoria (fig. 2)
3) lesiones más graves, de distinto grado de complejidad, que conducen a insuficiencia respiratoria, con posible SDRA (fig. 3-5)
4) evolución complicada por EP (fig. 6).

La radiografía típica de neumonía secundaria a COVID-19 muestra opacidades bilaterales periféricas (fig. 2 y 3). La mayoría de personas hospitalizadas por COVID-19 presentan lesiones en la imagen de la tomografía computarizada (TC) pulmonar. En el perímetro del parénquima pulmonar se observan opacidades en vidrio deslustrado y consolidaciones (fig. 4B y C y fig. 5C-E) que, en función del período y el estadio de la enfermedad, pueden estar causadas en distintas proporciones por derrames, edemas, neumonía organizada, DAD o SDRA. Cabe recordar que las lesiones pulmonares en la COVID-19 también se pueden revelar (normalmente antes) mediante una ecografía, como trastornos periféricos de la ventilación del parénquima que desembocan en la formación de líneas B (fig. 1B).

Las lesiones observadas en las pruebas de imagen después de la COVID-19 pueden persistir durante mucho tiempo, sobre todo si la enfermedad fue grave. En un ensayo, el 94 % de las 90 personas con COVID-19 presentaron lesiones en la TC en el momento del alta hospitalaria (mediana de tiempo desde la aparición de los síntomas hasta el día de la prueba: 24 días). El tipo de lesión más observado fue la opacidad en vidrio deslustrado. Incluso en los casos de enfermedad leve, el 53 % de los sujetos presentaron lesiones pulmonares 3 semanas después del alta. Las anomalías pueden ser secuelas de la COVID-19, la EP (fig. 6) o la ventilación mecánica; también pueden ser síntomas de otra enfermedad potencialmente tratable (p. ej. neumonía organizada posinfecciosa; fig. 5).

En la observación posterior, por lo general las lesiones remiten de manera espontánea sin necesidad de ninguna intervención (fig. 4). Desgraciadamente, algunos pacientes desarrollan fibrosis pulmonar, que se asocia a una disminución de la función pulmonar. En un ensayo, aproximadamente 1/3 de los pacientes de COVID-19 con neumonía grave o SDRA presentaron lesiones fibróticas en la TC de control (fig. 5). La mayoría de estas lesiones persisten a los 6 meses (fig. 5). Se observan con bastante más frecuencia en las personas >50 años que han sufrido SDRA, han necesitado ventilación asistida y han presentado alteraciones radiológicas pulmonares más extensas de inicio. Como por el momento el período de observación ha sido corto, todavía no se sabe cómo se desarrollará la enfermedad más adelante en estos pacientes. En una observación anual de 83 enfermos hospitalizados en Wuhan (China), hasta el 24 % presentaron lesiones pulmonares en la TC de alta resolución (TCAR) 12 meses después del inicio de la enfermedad.

La TC es la mejor prueba de imagen para valorar las secuelas de la COVID-19. No obstante, conviene subrayar que ninguna asociación científica recomienda realizar TC rutinarias como pruebas de control. La prueba de imagen fundamental para evaluar a los pacientes que han sufrido COVID-19 es la radiografía de tórax (véase a continuación). La TC sirve para valorar con más precisión a los pacientes en los que se sospechen lesiones en el parénquima pulmonar o en los vasos pulmonares.

Fig. 1. Hombre de 56 años con COVID-19 asintomática confirmada tras un contacto con una persona contagiada de SARS-CoV-2.
A. En la radiografía se observa una opacidad en el campo inferior del pulmón izquierdo que difumina el contorno del diafragma (flechas).
B. La ecografía permite evidenciar incluso lesiones tan leves.

Fig. 2. Mujer de 65 años con COVID-19, debilidad, disnea, fiebre y tos.
A. La radiografía en proyección posteroanterior (PA) evidencia opacidades bilaterales en vidrio deslustrado que confluyen en opacidades más intensas en el perímetro del parénquima; las lesiones predominan en el pulmón derecho.
B. En la radiografía realizada 3 meses después se observa una ventilación pulmonar normal y una regresión de las inflamaciones; solo se detecta una adherencia pleural en la zona del ápice del corazón (flecha).

Fig. 3. Mujer de 49 años con manifestaciones de COVID-19. La radiografía muestra una imagen típica: opacidades difusas bilaterales en los campos pulmonares, con lesiones más intensas en el perímetro del parénquima; campo superior del pulmón derecho parcialmente conservado.

Fig. 4. Hombre de 62 años con COVID-19 e insuficiencia cardíaca, hospitalizado por insuficiencia respiratoria.
A. La radiografía realizada el 1.er día de hospitalización evidencia opacidades bilaterales en vidrio deslustrado que confluyen en consolidaciones en el perímetro del parénquima.
B. En la TC de capa fina se observan opacidades en vidrio deslustrado localizadas en múltiples áreas y un engrosamiento reticular de las líneas septales intralobulillares.
C. Las lesiones se superponen y se forma un signo de adoquín; la imagen indica el desarrollo de SDRA.
D. Radiografía realizada 7 meses después del alta hospitalaria: no se observan residuos de neumonía.

Fig. 5. Hombre de 68 años con COVID-19 hospitalizado por insuficiencia respiratoria.
A. En la radiografía de ambos pulmones se observan opacidades, que son más intensas en las zonas periféricas.
B. 18 días después del ingreso, la insuficiencia respiratoria persistía (la RT-PCR ya era negativa); en la radiografía de control se observan opacidades discretas en vidrio deslustrado y pequeñas sombras reticulares.
C. La TC evidencia consolidaciones difusas en vidrio deslustrado y un engrosamiento reticular de las líneas septales, principalmente en las zonas subpleurales (óvalo azul); las lesiones están acompañadas de un neumatocele (flecha azul).
D. En la TC realizada el día 39 después del ingreso, cuando la insuficiencia respiratoria empezó a empeorar progresivamente y la fiebre aparecía de forma transitoria, se observó una progresión de las lesiones: 1) opacidades en vidrio deslustrado más intensas y 2) consolidaciones subpleurales (óvalo azul). Se diagnosticó neumonía organizada, se implementó un tratamiento con prednisolona (1 mg/kg/d) y se consiguió mejorar el estado clínico.
E. En la TCAR realizada 9 meses después, se observa una regresión de las consolidaciones y opacidades en vidrio deslustrado; siguen observándose un engrosamiento reticular de las líneas septales (sección al nivel del neumatocele: flecha azul) y lesiones de carácter fibrótico, lo que señalan las bronquiectasias por tracción (óvalo azul).

Fig. 6. Hombre de 59 años con COVID-19 e insuficiencia respiratoria.
A. En la angio-TC se observa una pérdida de contraste parcial de la arteria pulmonar izquierda (flecha roja), acompañada por una zona de consolidaciones subpleurales, probablemente un infarto pulmonar (óvalo azul).
B. En la angiografía de control realizada 5 meses después, se observa una pérdida parcial de contraste en la rama segmentaria X y un foco subpleural de infarto pulmonar sensiblemente menor (óvalo azul).

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