Principios para el diagnóstico de las lesiones focales en el tiroides

26.08.2019
Diagnostyka zmian ogniskowych tarczycy i zasady ich kwalifikacji do leczenia operacyjnego
Barbara Jarząb, Ewa Płaczkiewicz-Jankowska

Abreviaturas: PAAF — punción aspirativa con aguja fina

En este artículo se presentan las recomendaciones e información práctica seleccionada respecto al procedimiento diagnóstico y los criterios de tratamiento quirúrgico de las lesiones tiroideas focales. La fuerza de las recomendaciones y la calidad (fiabilidad) de la evidencia que la sustentan se señalan mediante corchetes. Fuerza de recomendación: 1 — fuerte (se recomienda), 2 — débil (se sugiere); calidad de la evidencia: A — alta, M — moderada, B — baja, MB — muy baja. Por falta de evidencia, la división se acordó por un grupo de 62 expertos polacos mediante votación.

La ecografía permite no solo diagnosticar, sino también evaluar y monitorizar las lesiones focales del tiroides si se toma la decisión de observarlas. No solo se debe evaluar cada una de las lesiones focales tiroideas en función de su tamaño, ubicación, límites y ecogenicidad, sino que también se debe intentar buscar la presencia de criterios ecográficos de riesgo elevado de malignidad (recuadro 2). Estos criterios, aunque son importantes y sirven de ayuda a la hora de escoger lesiones focales para una PAAF guiada por ecografía, no determinan definitivamente la malignidad de una lesión focal tiroidea. También es necesario recordar que la imagen ecográfica de neoplasias foliculares tiroideas, incluidos los cánceres, muy a menudo no contiene criterios ecográficos del riesgo: los focos pueden tener unos límites regulares y bien determinados, no tener microcalcificaciones y ser isoecogénicos [1/B].

Recuadro 2

Criterios ecográficos de mayor riesgo de malignidad de una lesión focal tiroidea
1) presencia de criterios que indican la posibilidad de metástasis del cáncer de tiroides en ganglios linfáticos cervicales (véase recuadro 4) [1/A]
2) criterios de infiltración de la cápsula tiroidea [1/M]
3) criterios de infiltración de la cápsula tiroidea junto con infiltración de los órganos próximos [1/M]
4) presencia de microcalcificaciones en la lesión focal tiroidea [1/A]
5) carácter sólido e hipoecogenicidad de la lesión focal tiroidea [1/A]
6) una forma “más alta que ancha” de la lesión focal [1/B]
7) límites irregulares de la lesión focal [1/B]
8) criterios de flujo vascular más dinámico y caótico en la parte central de la lesión focal [1/B]

Recuadro 3

Criterios clínicos de mayor riesgo de malignidad de una lesión focal tiroidea
1) metástasis en los ganglios linfáticos (recuadro 4) o metástasis remotas [1/M]
2) antecedentes de exposición del cuello a la radiación ionizante [1/A]
3) antecedentes familiares de carcinoma medular de tiroides [2/B]
4) crecimiento rápido del nódulo (atención: los nódulos benignos también pueden crecer) [1/MB]
5) nódulo de consistencia dura y adherido a planos adyacentes [1/B]
6) diámetro de nódulo >4 cm [1/B]
7) presencia de un nódulo tiroideo antes de los 20 años de edad [1/N]
8) presencia de nódulo tiroideo después de los 60 años de edad [1/N]
9) parálisis de los nervios laríngeos, especialmente si es unilateral [1/B]

Recuadro 4

Criterios ecográficos que sugieren la presencia de metástasis en un ganglio linfático [1/A]
1) microcalcificaciones
2) carácter sólido-quístico
3) forma redonda
4) dimensión lateral >5 mm
5) ausencia del hilio graso
6) vascularización periférica o caótica

Al planificar el diagnóstico y tratamiento de los enfermos con un nódulo solitario o con bocio multinodular también es necesario evaluar y considerar la presencia de criterios clínicos de mayor riesgo de malignidad de una lesión focal tiroidea (recuadro 3) que no solo son una indicación para realizar una PAAF guiada por ecografía, sino que también pueden establecer la necesidad de un tratamiento quirúrgico, independientemente de los criterios ecográficos presentes. También es necesario recordar que un crecimiento rápido del nódulo (en unas semanas) supone una sospecha de carcinoma anaplásico tiroideo y requiere una consulta con un endocrinólogo o un oncólogo [1/MB].

Indicaciones y reglas para la realización de una PAAF guiada por ecografía de una lesión focal tiroidea

El criterio principal no es el tamaño de la lesión focal tiroidea sino los criterios de riesgo de malignidad (clínicos: véase el recuadro 3, y ecográficos: véase el recuadro 3) [1/A]. En caso de que el nódulo sea grande se debe realizar una PAAF guiada por ecografía en distintos lugares [1/B].
Se recomienda realizar una PAAF guiada por ecografía de una lesión focal tiroidea en las siguientes situaciones:
1) una lesión focal tiroidea que como mínimo tenga en un eje ≥1 cm y otros ≥5 mm a condición de que en la tiroides no se observen otros focos de mayor riesgo de malignidad (que se evalúan según los criterios clínicos [recuadro 3] y ecográficos [recuadro 2] de mayor riesgo) que requieran en primer lugar realizar una punción (manejo en alteraciones múltiples: véase más adelante) [1/MB]
2) una lesión focal cuyo eje mayor sea <1 cm si presenta criterios clínicos (recuadro 3) o ecográficos reforzados (recuadro 2) de malignidad, siempre y cuando sea técnicamente posible realizar una punción fiable de dicha lesión [1/MB]. En caso de una lesión focal cuyo eje mayor sea <1 cm también se puede iniciar una monitorización mediante ecografía cada 3-6 meses, en función del riesgo clínico. No realizar una PAAF guiada por ecografía hasta que el eje mayor no alcance 1 cm [1/MB].
3) una lesión focal de cualquier dimensión si se cumple al menos una de las siguientes condiciones:
a) se diagnosticó metástasis de cáncer de tiroides en ganglios o metástasis a distancia
b) la concentración sérica de calcitonina se incrementó bastante o se observó una (carga) mutación del gen RET que predispone al carcinoma medular tiroideo, a condición de que técnicamente exista una posibilidad de realizar una punción fiable [1/MB].
El quiste debe vaciarse y en caso de que se manifieste su parte sólida se debe realizar una PAAF guiada por ecografía. El contenido líquido aspirado durante una PAAF de tiroides puede centrifugarse para preparar un frotis del sedimento [1/MB]. En caso de que en una ecografía o un examen citológico se sospeche un tumor de paratiroides es de ayuda determinar la cantidad de hormona paratiroidea (PTH) en el lavado de punción.

Elección del lugar para una PAAF guiada por ecografía en alteraciones tiroideas múltiples

La elección del lugar para una PAAF guiada por ecografía se realizará empezando por aquella alteración de mayor riesgo de malignidad e intentando incluir en la punción aquellas lesiones focales que muestran un mayor riesgo. En la práctica, las PAAF guiadas por ecografía se realizan en todos los focos con indicaciones de biopsia o al menos 4 que presenten criterios de malignidad clínicos (recuadro 3) y ecográficos (recuadro 2) más reforzados [1/M]. Un resultado clasificado como “lesión benigna” obtenido de todos los focos elegidos de esa manera puede considerarse como excluyente para un riesgo de malignidad significativo con una probabilidad satisfactoria. Si se realiza una punción por etapas se debe obtener una muestra de todos los focos en un máximo de 3-6 meses, en función de la gravedad determinada por los criterios de riesgo [1/B].
Si los focos son múltiples y tienen una imagen ecográfica parecida, pero no muestran criterios de malignidad considerables, es posible realizar una PAAF guiada por ecografía solamente de la alteración más grande [1/B].
El riesgo de cáncer de tiroides es similar entre personas con focos múltiples en la tiroides que entre aquellas con una lesión focal aislada [1/A].
Si una lesión focal tiroidea está acompanada de un ganglio linfático sospechoso (recuadro 4), este también debe ser biopsiado y hay que realizar un estudio citológico de la muestra obtenida [1/M].

Posibilidad de renunciar a realizar una PAAF guiada por ecografía de una lesión focal tiroidea

No se recomienda realizar la PAAF guiada por ecografía de manera rutinaria (a menos que existan características clínicas o ecográficas de riesgo) en las siguientes situaciones:
1) lesiones focales de <5 mm en cada una de sus ejes debido a un riesgo clínico muy bajo, excepto en aquellas situaciones en las que:
a) se diagnosticó una lesión metastásica de cáncer de tiroides en los ganglios linfáticos o una metástasis a distancia
b) la concentración sérica de calcitonina se incrementó bastante o se observó la presencia (carga) de una mutación del gen RET que predispone al carcinoma medular tiroideo [1/MB]
2) en caso de diagnosticar un quiste simple según los criterios ecográficos [1/M]
3) en lesiones cuya imagen ecográfica presenta un aspecto espongiforme por lo menos en el 50 % de su volumen [2/B]
4) en lesiones focales que en la gammagrafía de tiroides manifiestan una función autónoma (el denominado nódulo caliente) [2/M].

Véase más

Lesiones tiroideas focales: introducción
Pruebas diagnósticas en las enfermedades tiroideas

Bibliografía:

1. Jarzab B., Dedecjus M., Slowinska-Klencka D. y cols., Guidelines of Polish National Societies diagnostics and treatment of thyroid carcinoma 2018 Update, Endokrynol. Pol., 2018; 69: 34-74.
2. Cibas E.S., Ali S.Z., The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, Thyroid, 2017, 27: 1341-1346.
3. Cibas E.S., Ali S.Z., The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, Thyroid, 2009, 19: 1159-1165.
4. Wells S.A., Asa S.L., Dralle H. y cols., American Thyroid Association guidelines task force on medullary thyroid carcinoma. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma, Thyroid, 2015, 25: 567-610.
5. Haugen B.R., Alexander E.K., Bible K.C. y cols., 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, Thyroid, 2016, 26: 1-133.