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Guías: prevención y tratamiento de la ETV en enfermos con neoplasia maligna (1) - página 2

06.08.2021
Profilaktyka i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych na nowotwór złośliwy. Omówienie wytycznych American Society of Hematology 2021
Jerzy Windyga (MD, PhD)

La tabla 1 presenta las recomendaciones junto con su fuerza y la calidad de los datos en los que se han basado.

Tabla 1. Guías sobre la prevención y el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en enfermos con neoplasia maligna: recomendaciones1
Prevención primaria en enfermos hospitalizados con tratamiento conservador
En los enfermos hospitalizados con una neoplasia maligna, con tratamiento conservador y sin ETV, se sugiere:

1) administrar tromboprofilaxis farmacológica en vez de no hacerlo [C/MB]
2) administrar tromboprofilaxis farmacológica con preferencia sobre la mecánica [C/MB]
3) administrar tromboprofilaxis puramente farmacológica en vez de asociarla con mecánica [C/MB]
4) utilizar HBPM en vez de HNF como tromboprofilaxis farmacológica [C/B]
5) concluir la tromboprofilaxis al dar de alta al paciente en vez de continuarla una vez finalizada la hospitalización [C/MB].

Prevención primaria en pacientes con tratamiento quirúrgico
En los pacientes con neoplasia maligna sin ETV que se sometan a una cirugía:

1) con bajo riesgo de hemorragia: se sugiere administrar una tromboprofilaxis farmacológica, en vez de mecánica [C/B]
1) con alto riesgo de hemorragia: se sugiere administrar una tromboprofilaxis mecánica, en vez de farmacológica [C/B]
3) con alto riesgo de complicaciones trombóticas (excepto en los pacientes con alto riesgo de hemorragia): se sugiere combinar tromboprofilaxis mecánica y farmacológica en vez de administrar solo profilaxis mecánica [C/B], o solo farmacológica [C/MB]
4) se sugiere utilizar HBPM o fondaparinux en vez de HNF como tromboprofilaxis [C/B]
5) debido a la falta de evidencia, no se han formulado recomendaciones sobre el uso de AVK o ACOD como tromboprofilaxis
6) se sugiere administrar tromboprofilaxis después de la operación, en vez de antes [C/B]
7) de gran alcance en la cavidad abdominal o la pelvis, se sugiere continuar la tromboprofilaxis farmacológica después del alta hospitalaria en vez de interrumpirla al dar el alta [C/MB].

Prevención secundaria en los pacientes con tratamiento sistémico ambulatorio
En los pacientes con neoplasias malignas y tratamiento sistémico ambulatorio:

1) con riesgo alto de complicaciones trombóticas: se recomienda no administrar ninguna tromboprofilaxis en vez de administrar tromboprofilaxis parenteral [F/M], y se sugiere no administrar ninguna tromboprofilaxis en vez de administrar tromboprofilaxis oral con ACOD (apixabán o rivaroxabán) [C/M]
2) con riesgo moderado de complicaciones trombóticas: se sugiere no administrar ninguna tromboprofilaxis en vez de administrar tromboprofilaxis con anticoagulantes parenterales [C/M] y se sugiere administrar tromboprofilaxis oral con ACOD (apixabán o rivaroxabán) en vez de no administrarla [C/M]
3) con riesgo alto de complicaciones trombóticas: se sugiere administrar tromboprofilaxis parenteral (HBPM) en vez de no administrarla [C/M] o administrar tromboprofilaxis oral con ACOD (apixabán o rivaroxabán) en vez de no administrarla [C/M]
4) se recomienda no administrar ninguna tromboprofilaxis en vez de administrar tromboprofilaxis oral con AVK [F/MB para los datos de beneficios; F/C para los datos de eventos adversos].

En los pacientes con mieloma múltiple tratados con lenalidomida, talidomida o pomalidomida, se sugiere administrar AAS en dosis bajas, AVK en dosis fija o HBPM [C/B].

Prevención primaria en los enfermos con catéter venoso central
En los pacientes con una neoplasia maligna y catéter venoso central, se sugiere no administrar ninguna tromboprofilaxis, ni parenteral [C/B] ni oral [C/B].
Tratamiento inicial (1.a semana) de la ETV
En el tratamiento inicial de la ETV en los pacientes con neoplasia maligna:

1) se sugiere administrar ACOD (apixabán o rivaroxabán) o HBPM [C/MB]
2) se recomienda utilizar HBPM en vez de HNF [F/M]
3) se sugiere utilizar HBPM en vez de fondaparinux [C/MB].

Tratamiento a corto plazo (primario; primeros 3-6 meses) de la ETV
En el tratamiento a corto plazo de la ETV (durante 3-6 meses) en los enfermos con neoplasia maligna activa, se sugiere administrar:

1) ACOD (apixabán, edoxabán o rivaroxabán) en vez de HBPM [C/B]
2) ACOD (apixabán, edoxabán o rivaroxabán) en vez de AVK [C/MB]
3) HBPM en vez de AVK [C/M].

En los enfermos con neoplasia maligna

1) con EP detectada de forma accidental (no sospechada previamente): se sugiere administrar un tratamiento antitrombótico a corto plazo en vez de solo hacer seguimiento [C/MB]
2) con EP subsegmentaria: se sugiere administrar un tratamiento antitrombótico a corto plazo en vez de solo hacer seguimiento [C/MB]
3) con trombosis venosa esplácnica: se sugiere administrar un tratamiento antitrombótico a corto plazo o solo hacer seguimiento [C/MB]
4) con ETV asociada a catéter venoso central que estén recibiendo un tratamiento antitrombótico: se sugiere mantener el catéter en vez de retirarlo [C/MB]
5) con ETV recurrente a pesar de mantener HBPM a dosis terapéutica: se sugiere aumentar la dosis de la HBPM o continuar administrando el fármaco en la dosis terapéutica [C/MB]
6) con ETV recurrente a pesar del tratamiento antitrombótico: se sugiere no implantar un filtro en la vena cava inferior en vez de implantarlo [C/MB].

Tratamiento a largo plazo (>6 meses) de la ETV
En los pacientes con neoplasia maligna activa y ETV:

1) se sugiere administrar un tratamiento antitrombótico a largo plazo a modo de prevención secundaria (>6 meses) en vez de solo un tratamiento a corto plazo (durante 3-6 meses) [C/B]
2) y que estén recibiendo un tratamiento antitrombótico a largo plazo a modo de prevención secundaria: se sugiere implementar un tratamiento antitrombótico indefinido en vez de concluirlo después del tiempo de administración establecido [C/MB]
3) que requiera un tratamiento antitrombótico a largo plazo (>6 meses): se sugiere administrar ACOD o HBPM [C/MB].

Nota: Las letras entre corchetes presentan la fuerza de la recomendación y la calidad de los datos que la respaldan [fuerza de recomendación/calidad de los datos]. Fuerza de recomendación: fuerte [F] o condicional [C]. Calidad de los datos (entendida como confianza en la estimación de los efectos del tratamiento): alta (A), moderada (M), baja (B) o muy baja (MB).

Al formular estas recomendaciones, se ha hecho especial hincapié en la prevención de las muertes, el EP, la TVP y las hemorragias graves.

Recomendaciones de buena práctica: Los pacientes con neoplasia maligna presentan un riesgo elevado de desarrollar ETV y hemorragias graves. La toma de decisiones sobre el uso de la profilaxis o el tratamiento antitrombótico se debe basar en una evaluación del riesgo individual de complicaciones trombóticas y hemorragias graves, después de explicar a los pacientes los beneficios y los efectos adversos potenciales.

AAS — ácido acetilsalicílico, ACOD — anticoagulante oral directo, AVK — antagonista de la vitamina K, EP — embolismo pulmonar, ETV — enfermedad tromboembólica venosa, HBPM — heparina de bajo peso molecular, HNF — heparina no fraccionada, TVP — trombosis venosa profunda

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