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3. Para poder implementar un tratamiento dirigido y reducir la intensidad de la antibioticoterapia en los pacientes inmunodeprimidos con NAC, se sugiere llevar a cabo estudios microbiológicos exhaustivos.
Comentario: la selección de estudios de diagnóstico se debe individualizar teniendo en cuenta el estado del paciente, las causas de la inmunodepresión, el agente etiológico probable de la NAC y las posibilidades de diagnóstico locales. Algunos de los estudios microbiológicos disponibles son:
1) cultivo de esputo (estudio bacteriológico incluyendo una prueba de micobacterias, pruebas micológicas), en caso de necesidad se puede inducir el esputo mediante una solución hipertónica de NaCl
2) frotis nasofaríngeo para el análisis por PCR dirigido hacia la detección de virus causantes de infecciones del aparato respiratorio y bacterias atípicas; un resultado negativo en la prueba de detección de virus no descarta la neumonía vírica, por lo que en caso de alta sospecha clínica, se debe realizar una broncoscopia con extracción de material para los estudios virológicos
3) frotis nasal para la detección de SARM: en caso de resultado negativo, ausencia de estafilococos en la tinción de GRAM y resultado negativo en el cultivo del material de las vías aéreas inferiores, la infección por SARM es muy poco probable
4) cultivo de sangre: la prueba se debe realizar ≥2 veces, y las muestras se deben extraer con un intervalo de 30 minutos; en los enfermos con catéter venoso central, se deben realizar cultivos a partir de la sangre de la vena periférica y del catéter
5) determinación en orina del antígeno de S. pneumoniae, el antígeno de L. pneumophila serogrupo 1 y H. capsulatum
6) determinación de antígenos en sangre:
a) Cryptococcus neoformans
b) galactomanano: indica principalmente infección por Aspergillus spp., pero también puede observarse en infecciones por especies de los géneros Fusarium y Penicillium, en la blastomicosis y en la histoplasmosis
c) 1,3-β-d-glucano: aparece en las infecciones por P. jiroveci y especies de los géneros Aspergillus, Candida y otros
7) en caso de lesiones cutáneas, se puede realizar:
a) frotis de las lesiones vesiculares o ulceradas
b) biopsia de otras lesiones cutáneas
8) estudio de carga viral de CMV y adenovirus mediante PCR; se sugiere realizar estas pruebas solo en caso de alta sospecha clínica de infección
9) raramente están indicados los estudios serológicos para la detección de histoplasmosis, coccidioidomicosis y blastomicosis a los pacientes inmunodeprimidos (nota de la editorial: la determinación de anticuerpos específicos en personas con trastornos humorales conlleva riesgo de obtener un resultado falso negativo).
4. La decisión sobre si realizar o no una broncoscopia debe depender de la situación individual de cada paciente.
Comentario: si se decide hacer la prueba, hay que hacerlo con antelación para que el tratamiento empírico no influya en los resultados del cultivo.
5. Los estudios microbiológicos del líquido obtenido de los lavados broncoalveolares (LLBA) se deben encargar según la presencia de factores de riesgo de infección por patógenos particulares.
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