Insuficiencia cardíaca aguda y crónica: IC avanzada (ESC 2021)

Insuficiencia cardíaca avanzada

Criterios de diagnóstico

La IC avanzada se diagnostica si se cumplen los criterios siguientes a pesar del tratamiento farmacológico óptimo

1) síntomas graves y persistentes de IC (clase NYHA III [avanzada] o IV)
2) disfunción cardíaca grave, definida como ≥1 de los siguientes criterios:
   a) FEVI ≤30 %
   b) insuficiencia ventricular derecha aislada
   c) valvulopatía grave no operable
   d) cardiopatía congénita grave no operable
   e) concentración alta (o en aumento) persistente de BNP o NT-proBNP y disfunción diastólica ventricular izquierda grave o anomalías estructurales (de acuerdo con los criterios de definición de la HFpEF: véase "Diagnóstico de HFmrEF e HFpEF" más arriba)
3) episodios de congestión pulmonar o sistémica que requieran el uso de diuréticos en dosis iv. altas (o la combinación de diuréticos), episodios de bajo gasto cardíaco que requieran el uso de fármacos inotrópicos o vasoactivos, o arritmia maligna que haya causado >1 visita imprevista u hospitalización en los últimos 12 meses
4) deterioro grave de la capacidad física con incapacidad para hacer ejercicio, distancia corta (<300 m) en la prueba de marcha de 6 minutos, o reducción del consumo máximo de oxígeno (VO_2max <12 ml/kg/min o <50 % del valor de referencia) por una causa cardíaca.

Dispositivos de asistencia ventricular izquierda

Los enfermos candidatos potenciales para el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) son aquellos que presentan síntomas graves de IC a pesar del tratamiento óptimo con fármacos y dispositivos, no sufren disfunción ventricular derecha grave y/o regurgitación tricuspídea grave, cuentan con un apoyo psicosocial estable (se sabe con certeza que el paciente entiende el funcionamiento del DAVI o vive con un cuidador que puede prestarle ayuda), no tienen contraindicaciones absolutas para el implante de un DAVI (como una contraindicación para la anticoagulación a largo plazo, una infección, disfunción renal grave o arritmias ventriculares) y cumplen ≥1 de los siguientes criterios:

1) FEVI <25 % e incapacidad para realizar esfuerzo físico a causa de la IC, o VO_2máx reducida (<12 ml/kg/min y/o <50 % del valor de referencia si el paciente es capaz de realizar una prueba de esfuerzo cardiopulmonar)
2) ≥3 hospitalizaciones por IC en los últimos 12 meses sin un factor desencadenante obvio
3) dependencia de tratamiento inotrópico iv. o AMC temporal
4) disfunción progresiva de órganos (deterioro de la función renal y/o hepática, hipertensión pulmonar de grupo 2 [asociada a cardiopatía izquierda], caquexia cardíaca) causada por una reducción de la perfusión, y no por una presión de llenado ventricular inadecuada (presión de enclavamiento capilar pulmonar [PECP] ≥20 mm Hg y PAS ≤90 mm Hg o índice cardíaco ≤2 l/min/m²).

Trasplante cardíaco

Indicaciones para el trasplante cardíaco

1) IC avanzada
2) ausencia de otra opción de tratamiento, excepto DAVI como puente para el trasplante.

Contraindicaciones para el trasplante cardíaco

1) infección activa (contraindicación relativa, aunque en algunos casos las infecciones del DAVI pueden suponer una indicación para el trasplante cardíaco)
2) enfermedad arterial periférica o cerebrovascular grave
3) hipertensión pulmonar irreversible con tratamiento farmacológico (se debe considerar el implante de un DAVI para reducir la resistencia vascular pulmonar elevada, y después revaluar la posibilidad de realizar un trasplante cardíaco)
4) neoplasia maligna de pronóstico desfavorable (es necesario colaborar con un oncólogo para estratificar el riesgo de progresión o recurrencia de la neoplasia, que aumenta al administrar un tratamiento inmunosupresor)
5) disfunción hepática (cirrosis) o renal irreversible (p. ej. eTFG <30 ml/min/1,73 m²): se puede considerar un trasplante combinado de corazón e hígado o corazón y riñones
6) enfermedad sistémica con afectación de varios órganos
7) otra enfermedad concomitante grave de pronóstico desfavorable
8) índice de masa corporal (IMC) antes del trasplante >35 kg/m² (se recomienda reducir el IMC a <35 kg/m²)
9) abuso actual de alcohol o drogas
10) inestabilidad psíquica que imposibilite el seguimiento adecuado y el tratamiento intensivo después del trasplante cardíaco
11) apoyo social insuficiente para que el paciente cumpla con las recomendaciones y reciba la atención ambulatoria adecuada.