Pancreatitis: avances de 2021/2022 - página 2

Pancreatitis aguda con necrosis extensa del parénquima pancreático

La PA con necrosis extensa del parénquima pancreático es una enfermedad peligrosa potencialmente mortal. Durante muchos años, los cirujanos llevaban a cabo necrosectomías abiertas para tratar este tipo de PA. Recientemente, se ha demostrado que esta opción no es beneficiosa para los pacientes con necrosis no infectada, y que posponer la intervención quirúrgica da el tiempo suficiente para que la necrosis se separe del tejido vivo, lo que mejora el pronóstico y reduce la mortalidad. Por lo tanto, las últimas medidas se han centrado en desarrollar métodos de identificación de la infección de la necrosis y determinar el momento óptimo para la intervención quirúrgica. En el tratamiento de la necrosis pancreática, se han empezado a utilizar métodos endoscópicos percutáneos y técnicas de drenaje quirúrgico mínimamente invasivas. Inicialmente, se definió como necrosis pancreática organizada a las áreas necróticas formadas en el páncreas y sus alrededores en las fases inicial y avanzada de la PA, pero hoy se conoce como necrosis encapsulada (WON). La WON suele desarrollarse 4 semanas después del primer episodio de PA, al evolucionar la necrosis pancreática temprana y/o la necrosis del tejido adiposo peripancreático. Esto desemboca en la formación de un espacio bien delimitado que contiene elementos sólidos (tejido muerto) y líquidos (jugo pancreático, exudado) y se puede observar en las pruebas de imagen (TC y resonancia magnética). La necrosis infectada puede tratarse con antibióticos, aunque por lo general también suele requerir un drenaje. Se ha establecido que, en el tratamiento de la necrosis infectada, se debe realizar un drenaje percutáneo o endoscópico antes de la necrosectomía abierta. Sin embargo, no se ha determinado cuánto se puede demorar la intervención quirúrgica sin que el pronóstico del paciente empeore.

En 2021, la revista The New England Journal of Medicine publicó los resultados de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) organizado por el Dutch Pancreatitis Study Group. En este estudio, se comparó el drenaje inmediato (DI; en 24 horas desde el diagnóstico de la necrosis infectada) con el drenaje diferido (DD) hasta el desarrollo de la WON.² En los primeros 14 días desde el diagnóstico de la PA, la necrosis infectada se diagnosticó con base en el resultado positivo de la tinción de Gram del material obtenido por una punción aspirativa con aguja fina (PAAF) o la presencia de gas en las áreas de necrosis pancreática y peripancreática visibles en la TC con contraste. En esta fase temprana de la PA, para evitar el diagnóstico erróneo de sepsis en los pacientes con reacción inflamatoria sistémica, no se tuvieron en cuenta los signos clínicos como el único criterio de diagnóstico. 14 días después de la aparición de la PA, los signos clínicos de la infección se consideraron suficientes para diagnosticar la necrosis infectada. Dichos síntomas fueron fallo orgánico persistente en los pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos o la presencia de ≥2 de 3 indicadores de infección (temperatura >38,5 °C, concentración elevada de proteína C-reactiva, leucocitosis), registrados durante los 3 días siguientes de hospitalización. La opción de DI incluyó antibioticoterapia además de la introducción de un catéter de drenaje en las 24 horas siguientes a la aleatorización, mientras que la opción de DD incluyó antibioticoterapia y tratamiento sintomático hasta el desarrollo de la WON con un encapsulamiento claro de la mayoría de las lesiones. Cuando el estado de salud general del paciente empeoró, no se esperó a que las lesiones se encapsularan. En primer lugar, se realizó un drenaje percutáneo o endoscópico con un control por pruebas de imagen. Si en 72 horas el estado del paciente no había mejorado, se sustituyeron los drenajes finos por otros de mayor diámetro. En caso de no producirse mejoría clínica después de este tipo de drenaje, se llevó a cabo una necrosectomía mínimamente invasiva retroperitoneal o endoscópica, en función de la vía de aplicación del drenaje inicial. Este estudio incluyó a 104 pacientes, 55 con DI y 49 con DD. El tiempo medio desde la aparición de la PA hasta la primera intervención fue de 24 días en el grupo de la DI y 34 días en el grupo de la DD (DM –10 DÍAS; IC de 95 %: entre –19 y –5). El drenaje endoscópico fue la primera intervención en el 56 % de los participantes del grupo de DI y el 67 % de los pacientes con DD. Cabe añadir que casi el 40 % de los pacientes del grupo de DI no necesitaron ninguna intervención, incluida cirugía. Por otro lado, la necrosectomía quirúrgica se llevó a cabo en el 51 % de pacientes del grupo de DI y solo en el 22 % del grupo de DD. Se observó a los pacientes durante un total de 6 meses desde la aleatorización. El Comprehensive Complication Index medio (intervalo entre 0 y 100 puntos; cuanto mayor, más peligrosas las complicaciones) fue de 57 puntos en el grupo con drenaje inmediato y 58 puntos en el grupo con drenaje diferido (DM –1 punto; IC 95 %: entre –12 y 10). Por lo general, en el Comprehensive Complication Index se contemplaron las siguientes complicaciones: desarrollo de fallo orgánico inexistente previamente (pulmonar, cardiovascular, renal o multiorgánico), hemorragia que requiere intervención, perforación que requiere intervención, fístulas intestinales o pancreáticas hacia la piel, hernia en la cicatriz posoperatoria, infección de la herida e insuficiencia pancreática endocrina y exocrina. La mortalidad no varió significativamente en función del grupo: 13 % en el grupo con DI y 10 % en el grupo con DD (RR 1,25; IC 95 %; 0,42-3,68). En el grupo de DI se realizaron 4,4 intervenciones quirúrgicas, endoscópicas y radiológicas (drenaje con catéter y necrosectomía) de media, y en el grupo de DD 2,6. En el grupo con DI, 19 personas (39 %) recibieron tratamiento conservador (solo antibioticoterapia, sin drenaje); 17 de ellas sobrevivieron. Ambos grupos sufrieron efectos adversos (p. ej. ascitis, candidiasis, infección por C. difficile o gastroparesia) con frecuencia similar.

Los autores del ensayo concluyeron que, teniendo en cuenta la frecuencia de las complicaciones, no se ha demostrado que el drenaje inmediato sea preferible al diferido en los pacientes con PA y necrosis infectada. No obstante, el grupo con drenaje diferido necesitó menos intervenciones invasivas. En la práctica, esto significa que en los pacientes clínicamente estables con PA y necrosis infectada se debe aplazar el uso de un drenaje endoscópico o percutáneo hasta que se forme la WON, lo que ocurre generalmente ≥30 días después del inicio de la PA.

Pancreatitis crónica

La pancreatitis crónica (PC) es una enfermedad en la que la repetición de episodios agudos de inflamación desemboca en el reemplazo del parénquima activo del órgano por un tejido conectivo fibroso. Asimismo, produce dolor crónico y disfunción pancreática progresiva, con indigestión y diabetes secundarias a la enfermedad de la parte endocrina del páncreas (diabetes de etiología conocida). La PC también afecta considerablemente a la calidad de vida del paciente y aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de páncreas.

De los factores etiológicos de la PC, los más importantes son el abuso del alcohol, el tabaquismo y los factores genéticos. Como no hay marcadores biológicos específicos, el diagnóstico de PC se establece sobre la base de los síntomas y las lesiones específicas, aunque poco sensibles, observadas en las pruebas de imagen. Por esta razón, es imposible diagnosticar temprano y tratar adecuadamente la PC. Con el fin de buscar nuevos marcadores de la PC, en 2021 se organizó un estudio observacional siguiendo las guías del modelo TRIPOD, que sirve para individualizar el diagnóstico y pronosticar el desarrollo de la enfermedad.³ Se utilizaron muestras de plasma de los pacientes con PC para buscar la firma metabolómica que los distinguiera de las personas sanas. Para identificar los distintos compuestos, se realizaron cromatografías de gases con espectrometría de masas y cromatografías de fluidos con espectrometría de masas en tándem. Finalmente, de los 620 metabolitos analizados, se identificaron 8 que permiten distinguir a los pacientes con PC de otros pacientes y personas sanas. Los compuestos que conforman la firma metabolómica de la PC son: β-caroteno, criptoxantina, ácido behénico, ácido indol-3-acético, ácido hipúrico, manosa, ceramida (d18:1, C24:1) y N-acetilcitidina. Los trastornos de la absorción de grasas, el estrés celular causado por la fibrosis y la inflamación crónica, las alteraciones de la microbiota intestinal y la disfunción endocrina del páncreas influyen en la concentración de estos compuestos.

Según los autores, este es el primer estudio que ha logrado identificar y validar una firma metabolómica en suero y plasma que permite diagnosticar PC en cohortes grandes de pacientes. Este descubrimiento sienta las bases para desarrollar la primera prueba de laboratorio rutinaria que detecte casos tempranos de PC. El método es aplicable en los pacientes con antecedentes de enfermedad pancreática (PA recurrente incluida) y dolores abdominales inespecíficos, pero sin signos morfológicos claros de PC en las pruebas de imagen.

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