Quistes pancreáticos: avances de 2021/2022 - página 2

Neoplasias mucinosas papilares intraductales

Todavía no se conocen los mecanismos y las etapas de transformación de la IPMN en una lesión maligna. No se sabe cuáles de las alteraciones observadas en la IPMN indican el desarrollo de un proceso maligno. Con el fin entender mejor estos mecanismos, se llevó a cabo un estudio de cohortes multicéntrico con pacientes diagnosticados de IPMN de rama lateral y sometidos a una observación a largo plazo.⁶ Los participantes se captaron en 5 centros de referencia localizados en Italia, Corea del Sur y Estados Unidos. La observación hasta la intervención quirúrgica duró ≥12 meses (mediana de 37 meses) y se realizó en 292 pacientes (137 mujeres [46,9 %] y 155 hombres [53,1 %]; mediana de edad 64 años). Se diagnosticó BD-IPMN en 156 (53,4 %) personas, IPMN mixta (neoplasia quística que afecta a las ramas laterales y el conducto pancreático principal) en 120 (41,1 %) e IPMN con adenocarcinoma ductal pancreático (ADP) concomitante en 16 (5,5 %) personas. La forma maligna de la neoplasia quística de páncreas —con displasia de alto grado (DAG) o cáncer invasivo— se identificó en 107 pacientes (36,6 %). Después de 5 años de observación, 27 pacientes (9,2 %) presentaron características preocupantes (CP) y 46 (16,7 %) características de alto riesgo (EAR). La evaluación morfopatológica final reveló DAG o cáncer invasivo en 107 personas (36,6 %), mientras que 16 (5,5 %) pacientes con IPMN recibieron el diagnóstico de ADP concomitante. De los 176 pacientes que no tuvieron CP ni EAR en el momento de la inclusión en el ensayo, 102 (58,0 %) desarrollaron CP después de 33 meses (mediana; rango de 15-62 meses). Por otro lado, 27 (9,2 %) personas desarrollaron CP después de 5 años de observación. 46 (16,7 %) de las 276 personas sin EAR en el momento de la inclusión en el ensayo acabaron desarrollándolos después de 28 meses (mediana; rango de 11-64 meses). Durante la observación, el 27,3 % de los pacientes que inicialmente presentaban IPMN leve acabaron sometiéndose a una cirugía a causa de DAG o cáncer invasivo. De las personas con CP de inicio, el 61,9 % progresaron a EAR. La aparición de CP adicionales (OR 3,24; IC de 95 %: 1,38-7,60) o EAR a partir de CP preexistentes (OR 2,87; IC de 95 %: 1,01-8,17) durante la observación estuvo ligada a un riesgo significativo de diagnóstico de DAG en la evaluación morfopatológica final (posoperatoria). La progresión de IPMN de bajo riesgo a lesiones con EAR visibles, detectada durante la observación, aumentó considerablemente el riesgo de cáncer invasivo (OR 4,20; IC de 95 %; 1,61-10,63). Por otro lado, en los pacientes en los que se observó un cuadro estable de quistes con CP desde el principio de la observación hasta la cirugía, el riesgo de cáncer invasivo fue menor (OR 0,16; IC de 95 %; 0,03-0,87). De los distintos EAR (ictericia; conducto pancreático principal >10 mm; nódulos en la pared del quiste con reforzamiento en la prueba de imagen), la ictericia fue la que más se asoció al riesgo de cáncer invasivo (OR 16,4; IC 95 %; 2,94-87,40). Ninguna de las CP aisladas (velocidad de crecimiento del quiste ≥5 mm/año, tamaño del quiste ≥30 mm, pancreatitis, paredes quísticas gruesas, conducto pancreático principal 5-9 mm, nódulos en la pared quística sin ganancia de contraste en la prueba de imagen) estuvo ligada de forma significativa a la presencia de DAG en la evaluación morfopatológica posoperatoria. Finalmente, en la mayoría de pacientes observados se llevó a cabo una pancreatoduodenectomía (n = 159; 54,5 %) o una pancreatectomía distal (n = 111; 38,0 %). La complicación posoperatoria más frecuente fue la fístula pancreática (n = 48; 16,4 %). Se registraron complicaciones posoperatorias graves (≥III grado en la clasificación de Clavien-Dindo) en 41 pacientes (14 %), de los cuales 1 (0,3 %) falleció en 30 días desde la operación.

Los autores del estudio concluyeron que las BD-IPMN con CP estables durante la observación están asociadas al menor riesgo de proceso neoplásico maligno. La aparición de CP adicionales o EAR está ligada al desarrollo de DAG, mientras que la presencia de ictericia señala cáncer invasivo. Los resultados de este estudio sugieren que la vigilancia de las personas con IPMN debe consistir en pruebas de imagen periódicas para valorar la dinámica de las lesiones.

El desarrollo natural de la IPMN fue el objeto de otro estudio de cohortes.⁷ En este estudio unicéntrico, los investigadores se centraron en determinar el momento más adecuado para el tratamiento quirúrgico de la IPMN. Se analizaron minuciosamente los resultados de las pruebas de imagen y las observaciones clínicas del posoperatorio, prestando especial atención al desarrollo de procesos malignos. Se distinguieron los siguientes grupos en función del momento de la cirugía: "demasiado temprano" (adenoma y displasia de bajo grado), n = 438 (30,4 %); "en el momento adecuado" (displasia de grado medio y carcinoma in situ), n = 504 (35,1 %); "demasiado tarde" (cáncer invasivo), n = 497 (34,5 %). La presencia de signos radiológicos de proceso maligno se detectó, respectivamente, en 53 de 382 (13,9 %), 149 de 432 (34,5 %) y 341 de 385 personas (88,6 %) de los tres grupos; p <0,001. En los pacientes del grupo "demasiado temprano" se realizaron más cirugías conservadoras del parénquima pancreático (28,1 %) que en los grupos "en el momento adecuado" (7,9 %) y "demasiado tarde" (1,0 %); p <0,001. Los porcentajes de complicaciones y mortalidad fueron los siguientes: 25,6 % y 0,9 % en el grupo "demasiado temprano", 23,2 % y 0,8 % en el grupo "en el momento adecuado" y hasta 31,8 % y 2,6 % en el grupo "demasiado tarde". 124 de 497 personas de este último grupo (24,9 %) estuvieron sometidas a una vigilancia previa tipo "observa y espera" (watch-and-wait).

Los autores del estudio concluyeron que, hasta que la biología y el desarrollo de la IPMN no se comprendan perfectamente y no se establezcan unas guías de manejo precisas, la estrategia "observa y espera" se debe implementar con cautela. Esto se aplica en particular a las IPMN con afectación del conducto pancreático principal. En una de cada tres IPMN se desarrolló cáncer antes de que se decidiera hacer una resección quirúrgica. Por lo tanto, en los centros de referencia especializados y siempre que el riesgo de complicaciones posoperatorias sea aceptable, se debe tomar la decisión de operar antes, sobre todo en las personas jóvenes con esperanza de vida larga.

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