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Comentario
Las investigaciones señalan que la ligadura endoscópica de varices esofágicas con bandas se puede llevar a cabo de forma segura durante el tratamiento anticoagulante. El tratamiento anticoagulante se debe iniciar inmediatamente, sin posponerlo hasta que se erradiquen las varices o el tratamiento con β-bloqueante empiece a resultar eficaz.15 No obstante, hacen falta más estudios para determinar la seguridad de este manejo. En los pacientes con cirrosis hepática aptos para el trasplante de hígado, el tratamiento anticoagulante se debe administrar hasta el momento del trasplante siempre que no haya contraindicaciones. Los objetivos de este manejo son prevenir la progresión del trombo y reducir la extensión de la trombosis para que la sangre fluya adecuadamente desde la vena porta hacia el hígado trasplantado.
Recomendaciones e indicaciones
1. En enfermos muy selectos en los que la isquemia intestinal persiste a pesar del tratamiento anticoagulante, se puede considerar la aplicación de un tratamiento trombolítico local o sistémico.2
2. En los pacientes con trombosis crónica de la vena porta y hemorragias recurrentes en las varices esofágicas o ascitis refractaria, se debe considerar la recanalización de la vena porta y, posteriormente, la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS).2
Comentario
Aunque los autores de este artículo trabajan en un centro de referencia que dispone de métodos avanzados de radiología invasiva, no tienen experiencia en la recanalización de la vena porta con creación posterior de un TIPS a modo de tratamiento o preparación para el trasplante hepático. La bibliografía sobre este procedimiento es escasa y solo incluye estudios de casos.16,17
Recomendaciones e indicaciones
1. En los pacientes con trombosis de la vena porta y/o mesentérica, se sugiere iniciar el tratamiento con HNF o HBPM. La HNF es preferible en caso de insuficiencia renal concomitante, y la HBPM en caso de trombocitopenia.1 [D/MB]2. Se recomienda el uso de β-bloqueantes no selectivos como prevención primaria de la hemorragia de las varices esofágicas en los pacientes con cirrosis hepática, varices de alto riesgo y trombosis de la vena porta y/o mesentérica que requiera tratamiento. El tratamiento endoscópico se realiza en los enfermos con contraindicaciones o intolerancia a los β-bloqueantes.1 [F/B]
3. Los datos sobre el uso de ACOD en los pacientes con cirrosis hepática son escasos, por lo que es necesario evaluar su posibilidad de uso de forma individual en cada paciente.2
Comentario
En la mayoría de ensayos sobre el tratamiento de la trombosis de la vena porta en los enfermos con cirrosis hepática se utilizaron HBPM y/o AVK. En casi el 40 % de los pacientes se observó una recanalización espontánea en 3 meses.14,18 Si transcurre poco tiempo desde el diagnóstico de la trombosis de la vena porta hasta la implementación del tratamiento (<6 meses), la eficacia del tratamiento es mayor.19 Los pacientes aptos para el trasplante hepático constituyen un grupo específico que parece beneficiarse en mayor medida del tratamiento anticoagulante.5,20 En cuanto al resto de pacientes, el tratamiento anticoagulante puede ser especialmente beneficioso para los que presentan hipertensión portal, ya que disminuye el riesgo de hemorragia de las varices esofágicas sin aumentar el riesgo de otras hemorragias.21 La eficacia de la HBPM y los AVK parece ser similar.5 En los pacientes con recuento plaquetario <50 000/µl o encefalopatía hepática (con el riesgo de caídas que conlleva), se deben estimar los beneficios y los riesgos asociados al tratamiento anticoagulante.1Seguimos sin saber mucho sobre la farmacocinética de los ACOD en los enfermos con cirrosis hepática. Además, los ensayos clínicos solo incluyen a personas con cirrosis hepática compensada. No obstante, los ensayos realizados hasta la fecha han demostrado que, cuando se administran con indicaciones cardiológicas en los enfermos con cirrosis hepática compensada, el perfil de seguridad de los ACOD es similar al de los AVK y, de hecho, generan menos riesgo de hemorragia, gastrointestinal incluida.22
El principal argumento a favor del uso de ACOD en los pacientes con cirrosis hepática es que no hace falta controlar el INR en los pacientes con predisposición a presentar valores elevados.23 En un ensayo multicéntrico con 36 enfermos con cirrosis hepática, los ACOD se administraron a todos a causa de trombosis del sistema portal y por indicaciones cardiológicas. No se observó deterioro de la función hepática en ningún caso, pero en 1 enfermo ocurrió recidiva de la trombosis del sistema portal y 5 pacientes sufrieron hemorragia.23
El tiempo de acción y la posibilidad de que remita el efecto anticoagulante de estos fármacos pueden suponer un problema. En los pacientes aptos para el trasplante de hígado, se permite el uso de dabigatrán siempre que esté disponible el idarucizumab, un fármaco que revierte su actividad.24
Los datos disponibles indican que los ACOD se están usando fuera de ficha técnica en los enfermos con cirrosis hepática y trombosis de la vena porta.
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