Guías AHA/ACC 2021: diagnóstico del dolor torácico - página 2

Exploración física

En pacientes que notifican DT se debe realizar una exploración física detallada del sistema cardiovascular para facilitar el diagnóstico de SCA u otra enfermedad grave que cause los síntomas (p. ej. disección de aorta, embolismo pulmonar [EP], ruptura del esófago) y sus complicaciones [1/C-EO].

Los signos observados en la exploración física dependen de la causa del dolor
1) SCA: sudoración excesiva, taquipnea, taquicardia, hipotensión, crepitaciones, III tono, soplo de insuficiencia mitral; en casos no complicados, el SCA puede ser asintomático
2) EP: taquicardia con disnea (en el 90 % de los enfermos), dolor con la inspiración
3) disección de aorta: signos de una enfermedad del tejido conectivo (p. ej. del síndrome de Marfan), diferencia de pulso en las extremidades (en el 30 % de los enfermos, más a menudo en la disección tipo A que tipo B; en caso de dolor muy intenso y de inicio súbito con diferencia de pulso en las extremidades y ensanchamiento del mediastino en la radiografía de tórax la probabilidad de disección de aorta es de >80 %), síncope (en >10 % de los enfermos), insuficiencia aórtica (en un 40-75 % de los enfermos con disección tipo A)
4) ruptura del esófago: vómitos, enfisema subcutáneo, neumotórax (20 % de los enfermos), disminución unilateral del murmullo vesicular o silencio sobre los campos pulmonares
5) cardiopatías distintas a la enfermedad coronaria
a) estenosis aórtica: soplo sistólico típico, pulso parvo o tardío
b) insuficiencia aórtica: soplo diastólico en el lado derecho del esternón, pulso saltón
c) miocardiopatía hipertrófica: desplazamiento o intensificación del impulso apical, onda a prominente en el pulso venoso de los vasos cervicales, soplo sistólico
6) pericarditis: fiebre, pleurodinia que aumenta en decúbito supino, roce pericárdico
7) miocarditis: fiebre, DT, insuficiencia cardíaca, III tono
8) esofagitis, úlcera péptica gástrica o duodenal: sensibilidad en el epigastrio
9) enfermedades de la vesícula biliar: sensibilidad en el cuadrante superior derecho del abdomen, signo de Murphy
10) neumonía: fiebre, DT bien localizado, a veces de carácter pleurítico, roce pleurítico, sonido de percusión mate de aparición local, egofonía (balido de cabra)
11) neumotórax: disnea y dolor con la inspiración, silencio unilateral sobre los campos pulmonares
12) costocondritis, síndrome de Tietze: sensibilidad en la unión de los cartílagos y los huesos de las costillas
13) herpes zóster: dolor en el dermatoma causado por el tacto; exantema típico (unilateral y localizado en el dermatoma).

Transporte del enfermo y exploraciones complementarias

En todos los enfermos ambulatorios con DT estable se debe realizar el ECG, a no ser que haya seguridad sobre la causa no cardiológica de los síntomas. Si no es posible realizar el ECG, es necesario derivar al enfermo al servicio de urgencias para efectuar esta prueba [1/B-NR].

Los enfermos ambulatorios con datos clínicos que confirmen la presencia de SCA u otra causa de DTA que suponga un compromiso vital deber ser inmediatamente transportados al servicio de urgencias, preferiblemente en asistencia del equipo de emergencias [1/C-LD].

En todos los enfermos que se presentan con DTA se debe realizar el ECG en los primeros 10 minutos, y evaluarlo para determinar la presencia de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), independientemente del lugar donde el paciente acudió al médico [1/C-LD].

En todos los enfermos que acuden al servicio de urgencias por DTA con sospecha de SCA se debe determinar cuanto antes el nivel sérico de troponina cardíaca (cTn) [1/C-LD]. No obstante, en enfermos con DTA que inicialmente acudieron al servicio ambulatorio no se debe determinar la cTn ni realizar otras pruebas diagnósticas si esto supone un retraso en el transporte al servicio de urgencias [3/C-LD].

Si el primer ECG en un enfermo con DT no es diagnóstico, se debe realizar otro ECG para detectar lesiones isquémicas, en especial si el diagnóstico de SCA es altamente probable, los síntomas persisten o el estado clínico del paciente empeora [1/C-EO]. Si en un enfermo con DT y probabilidad de SCA moderada o alta el primer ECG no es diagnóstico, se debe considerar un ECG adicional de las derivaciones V₇-V₉ para descartar el infarto de la pared posterior de miocardio [2a/B-NR].

En un enfermo con DT y lesiones típicas de SCA, durante el primer ECG se deben seguir las guías relativas a IAMCEST o SCA sin elevación del segmento ST [1/C-EO]. Si en el primer ECG se observa la elevación generalizada del segmento ST en muchas derivaciones, lo que sugiere la presencia de pericarditis aguda, es necesario iniciar el tratamiento pertinente, y en caso de una nueva arritmia se deben seguir las guías correspondientes.

Se recomienda realizar la radiografía de tórax en enfermos con DTA para descartar otras posibles causas de los síntomas: en el sistema cardiovascular, sistema respiratorio, u otras causas de origen torácico [1/C-EO].

La determinación seriada de cTn (I o T) en enfermos con DTA permite detectar la presencia de anomalías y evaluar la tendencia al alza o a la disminución, típica de daño agudo de miocardio [1/B-NR].

En enfermos con DTA, los niveles de cTn deben determinarse con métodos de alta sensibilidad, ya que esto permite confirmar o descartar más rápidamente el daño miocárdico, y aumenta la precisión diagnóstica [1/B-NR].

Los médicos deben conocer las características analíticas de las pruebas utilizadas para la medición de los niveles de cTn en su lugar de trabajo, así como el percentil 99 (límite superior) de la distribución de los niveles en la población sana [1/C-EO].

Debido a la disponibilidad de las pruebas de troponina, la medición de la isoenzima MB de la creatina-cinasa (CK-MB) y de la mioglobina no es útil para el diagnóstico de daño agudo de miocardio [3/B-NR].

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