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Enfermos con diagnóstico de la enfermedad coronaria
Enfermos con estenosis grave de las arterias coronarias
En enfermos con DT estable y enfermedad coronaria con estenosis grave de las arterias coronarias se recomienda optimizar la farmacoterapia según las guías [1/A].
Si el dolor persiste a pesar de haber optimizado la farmacoterapia:
1) se recomienda realizar la prueba de estrés (ecocardiográfica o con PET/SPECT o RMN) para diagnosticar la isquemia miocárdica, evaluar el riesgo de eventos cardiovasculares graves y elegir el manejo terapéutico adecuado [1/B‑NR]
2) si se realiza la prueba de perfusión miocárdica por imagen en reposo o en condiciones de estrés, el uso de PET en vez de SPECT, si está disponible, puede aumentar la precisión diagnóstica y disminuir la frecuencia de resultados no diagnósticos [2a/B‑R]
3) si se realiza la prueba de estrés con PET o RMN, la evaluación de la reserva coronaria puede aumentar la precisión diagnóstica y facilitar la evaluación del riesgo cardiovascular [2a/B‑NR]
4) se debe considerar la prueba de esfuerzo para determinar si los síntomas se asocian a la angina de pecho, así como para evaluar la gravedad de los síntomas y la capacidad funcional del enfermo; esto también puede ayudar a tomar decisiones relativas al manejo, incluidas las indicaciones de rehabilitación cardiológica [2a/B‑NR]
5) si se observa una isquemia moderada o grave, se debe realizar la coronariografía para determinar el manejo terapéutico a seguir [1/A]
6) si, debido a este dolor, se planifica la coronariografía y no se ha realizado la prueba de esfuerzo, se recomienda evaluar la RFF o el índice diastólico instantáneo sin ondas (iwFR) [1/A].
En enfermos con una estenosis ≥50 % del tronco de la arteria coronaria izquierda en la angio‑TC de arterias coronarias, o con RFF ≤0,80 en la TC, o con una estenosis grave (≥70 %) de todas las 3 arterias coronarias principales se recomienda realizar la coronariografía [1/B‑R].
Enfermos después de la revascularización coronaria
En enfermos con DT estable y antecedentes de revascularización coronaria se debe considerar la angio-TC de arterias coronarias para evaluar la permeabilidad del puente o del stent (para los stents de ≥3 mm de diámetro) [2a/B‑NR].
En enfermos con antecedentes de revascularización coronaria, en los cuales
1) se sospecha la isquemia miocárdica: se debe considerar la prueba de estrés o angio-TC de arterias coronarias para confirmar la isquemia o detectar la estenosis u obstrucción del puente [2a/C‑LD]
2) en la prueba de esfuerzo no invasiva se ha demostrado la presencia de isquemia moderada o grave, o se sospecha la isquemia miocárdica tras obtener un resultado no diagnóstico o no decisivo de la prueba de esfuerzo: se recomienda la coronariografía [1/C‑LD].
Enfermos sin estenosis grave de las arterias coronarias
En pacientes con enfermedad coronaria sin estenosis grave de las arterias coronarias y con DT estable
1) Se recomienda optimizar la farmacoterapia preventiva [1/C‑EO].
2) Se puede evaluar la gravedad de las lesiones ateroescleróticas y su progresión a lesiones graves en la angio-TC, lo que puede facilitar la toma de las posteriores decisiones clínicas [2a/B‑NR]. En enfermos con una estenosis de las arterias coronarias del 40-90 % en la angio‑TC de arterias coronarias se debe considerar la RFF para evaluar la isquemia miocárdica secundaria a la estenosis y para determinar las indicaciones de coronariografía [2a/B‑NR].
3) Si se observan lesiones ateroescleróticas extensas, se debe considerar la prueba de estrés (ecocardiográfica, con PET/SPECT o RMN) para diagnosticar la isquemia miocárdica [2a/C‑LD].
4) Si en las pruebas de imagen se observa una isquemia miocárdica por lo menos leve, se debe considerar un examen invasivo de la función de los vasos coronarios para detectar disfunciones de la microcirculación coronaria y estratificar el riesgo cardiovascular [2a/B‑NR].
5) Se debe considerar la evaluación de la perfusión miocárdica por técnicas de imagen en condiciones de estrés mediante PET y la valoración de la reserva coronaria para detectar disfunciones de la microcirculación coronaria y estratificar el riesgo cardiovascular [2a/B‑NR].
6) Para diagnosticar la disfunción miocárdica asociada a la isquemia y el riesgo de eventos cardiovasculares graves:
a) se debe considerar la prueba de estrés con RMN y evaluación de la reserva coronaria [2a/B‑NR]
b) se puede considerar la prueba de estrés ecocardiográfica con evaluación de la reserva de velocidad del flujo [2b/C‑EO].
| Tabla 2. Probabilidad de enfermedad de las arterias coronarias (EAC) con estenosis coronaria significativa pretest en pacientes con síntomas según edad, sexo y características de los síntomas | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Síntoma | ||||||||||
| Dolor anginoso típico | ||||||||||
| Disneaa | ||||||||||
| La probabilidad de EAC pretest (PTP) >15 % (campos en color azul marino) señala aquellos pacientes en los que las pruebas no invasivas son las más útiles. En los pacientes con PTP 5-15 % (campos en color azul celeste), se puede considerar la realización de pruebas diagnósticas para EAC después de valorar la probabilidad clínica de EAC. Campos grises, probabilidad pretest <5 %. a Como síntoma único o principal. | ||||||||||
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