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Guías BSG 2021: manejo diagnóstico de la anemia ferropénica en adultos - página 2

02.12.2022
Título original: Postępowanie w niedokrwistości z niedoboru żelaza u dorosłych
Elaborado por: Bogdan Ochrem (MD), Małgorzata Szczepanek (MD, PhD)

Pruebas de metabolismo del hierro

Antes de seguir con las pruebas tras diagnosticar anemia, se debe confirmar o descartar el déficit de hierro, evaluando los indicadores de metabolismo del hierro.

Nivel de ferritina sérica

Recomendación: el nivel de ferritina sérica (FS) es la prueba aislada más útil para el diagnóstico de ADH [D/M].

La ferritina es la principal proteína de almacenamiento de hierro en el organismo (principalmente en monocitos y macrófagos del hígado, bazo y de la médula) y, simultáneamente, una proteína de fase aguda. La disminución de su concentración en suero es el indicador más específico del déficit de hierro. En la mayoría de los laboratorios, el límite inferior de la normalidad para la FS se encuentra en el rango entre 15 y 30 µg/l.8 Una FS <15 µg/l es muy específica (99 %) del déficit de hierro (significa que no hay sus depósitos en el organismo), mientras que una FS <30 µg/l normalmente sigue indicando un déficit de hierro, pero con menor especificidad. La concentración de ferritina, que es una proteína de fase aguda, está elevada en casos de inflamación (también en el curso de la infección), así como en las enfermedades renales, hepáticas y neoplasias malignas (en estos casos puede ser normal a pesar del déficit de hierro). Por esta razón, en la práctica se ha sugerido el valor de corte de FS de 45 µg/l como aquel que permite asegurar el compromiso óptimo entre la sensibilidad y la especificidad (92 %) en la detección de déficit de hierro.9,10

En caso de FS >150 µg/l, el déficit absoluto de hierro es poco probable, incluso si se presenta una inflamación.5

Otros indicadores de metabolismo de hierro

Recomendación: en caso de sospecha de una FS falsamente normal (es decir, una sospecha de déficit de hierro a pesar de un resultado normal de FS), para el diagnóstico de ADH pueden ser útiles otros estudios de sangre que evalúan el metabolismo de hierro, p. ej. saturación de transferrina [F/M].

En caso de anemia con una FS normal (45‑150 µg/l), cualquier indicio clínico o de laboratorio de una inflamación activa (p. ej. niveles elevados de proteína C‑reactiva) debe incitar a considerar la realización de otras pruebas para detectar el déficit de hierro.5 Estas incluyen
1) Nivel de hierro sérico: aunque suele estar disminuido en personas con déficit de hierro, no permite diagnosticarlo si es una prueba aislada. Depende del aporte actual de hierro y también puede estar disminuido en AEC, pero es necesario para calcular la saturación de transferrina (TSAT).
2) Capacidad total de fijación del hierro (TIBC): generalmente está elevada en ADH, es menos variable que el nivel de hierro sérico, pero tiene baja especificidad.11
3) Saturación de transferrina: es la relación entre el nivel de hierro sérico y la TIBC expresada como porcentaje. Se asocia a las mismas reservas relacionadas con la variabilidad y falta de especificidad.11 Algunas guías sugieren diagnosticar el déficit de hierro en caso de TSAT <20 %, pero en las guías británicas el umbral es de <16 % (para aumentar la especificidad).5
4) Concentración del receptor soluble de la transferrina (sTfR) en suero: generalmente elevada en caso de déficit de hierro, tiene una limitada sensibilidad (baja en estadios tempranos del déficit de hierro5) y especificidad. También puede estar elevada en los estados que cursan con eritropoyesis más intensa (p.ej. en anemia hemolítica, talasemia, anemia megaloblástica e hipoxia).8
5) Protoporfirina zinc (ZPP): su concentración en los eritrocitos normalmente está elevada en caso de déficit de hierro. Las guías británicas no recomiendan esta prueba en el diagnóstico de ADH.5

Respuesta diagnóstica al tratamiento con hierro

Recomendación: una buena respuesta al tratamiento con hierro (aumento de la concentración de Hb en ≥1 g/dl después de 2 semanas de tratamiento) en personas con anemia apoya fuertemente el diagnóstico de déficit de hierro absoluto, incluso si los resultados de las pruebas de metabolismo de hierro son ambiguas [F/M].

Otros estudios

En caso de dudas diagnósticas en personas con anemia, se debe realizar frotis de sangre periférica.5 No se recomienda analizar los depósitos de hierro en médula ósea, ya que es una prueba invasiva y está sujeta a una evaluación subjetiva.

Diagnóstico del déficit absoluto de hierro acompanado del déficit funcional de hierro

En el déficit funcional de hierro (DFH) la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis es insuficiente a pesar de los depósitos normales de hierro en el organismo. Se presenta en la AEC: en el curso de enfermedades inflamatorias, neoplásicas, ERC, ICC. La retención de hierro intracelular (en monocitos, macrófagos, hepatocitos y eritrocitos) es el resultado de una producción elevada de hepcidina (proteína de fase aguda de origen hepático). Al asociar la anemia con DFH se debe establecer si existen pruebas suficientes de la presencia de una enfermedad crónica. En enfermos con sospecha de DFH (con marcadores de inflamación y FS normal) se debe establecer —lo que puede ser difícil— si en realidad existe en el sistema un déficit absoluto de hierro que requiere tratamiento con hierro. Es difícil de interpretar la FS en una inflamación crónica. Asimismo, el déficit absoluto de hierro en una inflamación crónica viene indicado por: TSAT reducida (<20 %), valores anormales de indicadores avanzados de glóbulos rojos (CHr y %HRC) y una buena respuesta hematológica al tratamiento con hierro oral.12

Fig. 1. Propuesta de algoritmo de diagnóstico de anemia por déficit de hierro según las guías de la BSG 2021

Fig. 2. Propuesta de algoritmo de procedimiento diagnóstico de anemia por déficit de hierro según las guías de la BSG 2021

Fig. 3. Propuesta de algoritmo de diagnóstico de anemia por déficit de hierro según las guías de la BSG 2021

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