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Cilostazol
El cilostazol causa taquiarritmias e hipotensión, y puede empeorar los síntomas anginosos en los enfermos con cardiopatía isquémica. Es necesario informar al enfermo sobre el riesgo de hipotensión ortostática, y monitorizar el recuento de plaquetas y leucocitos. Se debe evitar el uso de cilostazol en enfermos con HFrEF o estenosis del tracto de salida del ventrículo izquierdo.1
β-bloqueantes
Los β-bloqueantes pueden causar bradicardia, bloqueo AV, desorientación, cansancio, broncoespasmo, claudicación intermitente, depresión e incontinencia urinaria, y además disminuyen la capacidad de esfuerzo. En pacientes diabéticos pueden suprimir los síntomas de hipoglucemia (taquicardia, temblor muscular). En pacientes tratados con un β-bloqueante es necesario monitorizar la presión arterial y el ECG. En pacientes con ateroesclerosis periférica es necesario utilizar carvedilol o nebivolol para reducir el riesgo de claudicación intermitente, y en enfermos con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica es necesario usar con cautela los fármacos β1-selectivos. En enfermos con depresión se deben utilizar los fármacos hidrosolubles (y no liposolubles): atenolol o nadolol.1
Calcioantagonistas
Los calcioantagonistas en pacientes de edad avanzada tienen un fuerte efecto hipotensor. Los derivados de la dihidropiridina pueden causar edemas periféricos, taquicardia, cefalea, enrojecimiento de la cara e hipotensión, así como aumentan el riesgo de caídas. Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos provocan bradicardia, bloqueo AV, hipotensión y estreñimiento, así como aumentan el riesgo de caídas.
En los pacientes que reciben calcioantagonistas es necesario monitorizar la presión arterial, y en caso de derivados no dihidropiridínicos también el ECG. Se debe evitar el uso de calcioantagonistas en pacientes con disfunción ventricular izquierda o IC. El verapamilo es un MPI en personas ≥75 años con estreñimiento crónico.1
Hipotensores de acción central
La clonidina, moxonidina o rilmenidina pueden causar o empeorar la depresión, bradicardia e hipotensión ortostática. Durante su uso es necesario monitorizar la presión arterial. Estos fármacos no deben utilizarse, a no ser que se presente la intolerancia a otros hipotensores o estos resulten ineficaces. Una interrupción repentina del tratamiento puede causar el síndrome de abstinencia.1
Colchicina
La colchicina causa diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal y discrasia sanguínea. Durante el uso de este fármaco es necesario monitorizar la función renal. La toxicidad del fármaco aumenta con un CrCl <10 ml/min, por lo que en esta situación es necesario disminuir la dosis.1
Digoxina
En pacientes de edad avanzada, debido al aclaramiento renal disminuido, se eleva el riesgo de efectos adversos de la digoxina: diarrea, confusión, delirium, ataxia, vértigo, somnolencia, bradicardia, bloqueo AV y taquiarritmia. Durante el uso de digoxina es necesario monitorizar el ECG y la función renal, así como la concentración del fármaco en el sistema. Es imperativo corregir la hipopotasemia e hipomagnesemia. No se recomienda utilizar la digoxina como fármaco de elección en FA e IC. No se observó ningún beneficio de su uso en HFpEF. En personas ≥75 años sin disfunción renal, la digoxina debe utilizarse a una dosis de <0,125 mg/d. Una concentración del fármaco en sangre >1 ng/ml no produce beneficios adicionales, pero puede aumentar la toxicidad. Los factores de riesgo de toxicidad incluyen: hipopotasemia, hipomagnesemia, hipercalcemia, ERC, hipoxia, acidosis, hipotiroidismo e infarto de miocardio.1
Diuréticos tiacídicos y de asa
Los diuréticos pueden provocar hipovolemia, hipotensión ortostática, caídas, trastornos del sueño, nicturia, deshidratación, hipopotasemia, hiponatremia, hiperglucemia e hiperuricemia. Durante el uso de diuréticos es necesario monitorizar la función renal y los niveles séricos de electrólitos. En enfermos de ≥75 años los diuréticos de asa son considerados MPI si se utilizan por edema de los tobillos (sin signos de IC) o como fármaco de elección en la hipertensión arterial. Los diuréticos deben utilizarse con cautela en enfermos con movilidad limitada, incontinencia urinaria o lesión renal aguda y trastornos electrolíticos, y se debe evitar la diuresis forzada en pacientes ancianos con HFpEF.1
Hipoglucemiantes
El control agresivo de la glucemia aumenta el riesgo de hipoglucemia, vértigo, confusión y caídas. El nivel deseado de la hemoglobina glucosilada debe establecerse de manera individual, balanceando los beneficios y el riesgo de hipoglucemia. Es necesario monitorizar los niveles de glucosa en sangre, evitar el uso de metformina si el CrCl es <30 ml/min, y suspenderla en caso de deshidratación. En pacientes ancianos se recomienda evitar las sulfonilureas de acción prolongada (aumentan el riesgo de hipoglucemia prolongada) y —en caso de IC— la sitagliptina, sulfonilureas y pioglitazona.1
Preparaciones de hierro
El hierro debe utilizarse VO a dosis bajas. Es necesario monitorizar los niveles séricos de hierro y evitar su uso en la anemia por déficit de hierro.1
Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) provocan hiperpotasemia. Los factores de riesgo incluyen: ERC (CrCl <30 ml/min), una dosis >25 mg/d y el uso de IECA, ARA-II, amilorida, triamtereno y preparaciones de potasio. Durante el uso de ARM es necesario monitorizar la presión arterial, la función renal y los niveles séricos de potasio. La espironolactona y eplerenona no deben utilizarse en enfermos con un aclaramiento de creatinina >2,5 mg/dl y cuando los niveles de potasio son de, respectivamente >5 mmol/l y >5,5 mmol/l.1
Nitratos
Los nitratos aumentan el riesgo de hipotensión ortostática en pacientes de edad avanzada, cefalea y enrojecimiento de la cara. En los pacientes que reciben nitratos es necesario monitorizar la presión arterial. Estos fármacos deben utilizarse a la dosis más pequeña posible que permita controlar el dolor anginoso. Los nitratos deben evitarse en enfermos con anemia grave y presión intracraneal elevada.1
Preparaciones de potasio
El uso de preparaciones de potasio aumenta el riesgo de hiperpotasemia, sobre todo si se administran iv. Durante su uso es necesario monitorizar los niveles séricos de potasio. El riesgo de hiperpotasemia está elevado en enfermos con ERC y en aquellos tratados con IECA, ARA-II, espironolactona, amilorida, triamtereno y trimetoprima.
Inhibidores de la bomba de protones
Los IBP aumentan el riesgo de la infección por Clostridioides difficile, hipomagnesemia y fracturas. Se consideran MPI en pacientes ancianos. Deben utilizarse a la dosis más pequeña necesaria para controlar los síntomas. Desde el punto de vista clínico, una terapia de >12 semanas se justifica en caso de una enfermedad crónica, p. ej. enfermedad por reflujo gastroesofágico, y en caso de uso crónico de AINE.1
Sacubitrilo con valsartán
El sacubitrilo/valsartán puede provocar hipotensión sintomática y angioedema, pero el aumento de los niveles de creatinina y potasio es menor que en caso de utilizar valsartán en monoterapia. Durante el uso de este fármaco es necesario monitorizar la presión arterial, función renal y los niveles séricos de potasio. En enfermos con un CrCl <30 ml/min o con disfunción hepática moderada es necesario iniciar la administración con una dosis de 24/26 mg 2 × d.1
Estatinas
En enfermos de edad avanzada, las mialgias por estatinas pueden limitar la actividad física y causar caídas. Las estatinas también pueden causar trastornos del sueño, confusión y aumento de los niveles de glucosa y de la actividad de las enzimas hepáticas en sangre. Durante el uso de estos fármacos hay que controlar los niveles de lípidos y la actividad de la creatina-cinasa y de las enzimas hepáticas. En enfermos de ≥80 años es necesario balancear los beneficios y el riesgo de complicaciones. La interrupción del tratamiento con estatinas en pacientes ancianos se asocia a un riesgo elevado de ECV.1
Vasodilatadores periféricos
Los vasodilatadores periféricos aumentan el riesgo de hipotonía ortostática y caídas en pacientes ancianos. Durante el uso de estos fármacos es necesario monitorizar la presión arterial. Raramente resultan eficaces y raras veces están indicados para el uso a largo plazo.1
Bibliografía:
- Tamargo J., Kjeldsen K.P., Delpón E. y cols., Facing the challenge of polypharmacy when prescribing for older people with cardiovascular disease. A review by the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy, Eur. Heart J. Cardiovasc. Pharmacother., 2022; 8: 406-419
- Schwartz J.B., Schmader K.E., Hanlon J.T. y cols., Pharmacotherapy in older adults with cardiovascular disease: report from an American College of Cardiology, American Geriatrics Society, and National Institute on Aging Workshop, J. Am. Geriatr. Soc., 2019; 67: 371-380
- Mangin D., Bahat G., Golomb B.A. y cols., International Group for Reducing Inappropriate Medication Use & Polypharmacy (IGRIMUP): position statement and 10 recommendations for action, Drugs Aging, 2018; 35: 575-587
- Desnoyer A., Blanc A.L., Pourcher V. iy cols., PIM-Check: development of an international prescription-screening checklist designed by a Delphi method for internal medicine patients, BMJ Open, 2017; 7: e016 070
- Lavan A.H., Gallagher P.F., O’Mahony D., Methods to reduce prescribing errors in elderly patients with multimorbidity, Clin. Interv. Aging, 2016; 11: 857-866
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