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Opciones terapéuticas
Actualmente, en la diabetes tipo 2 se distinguen 3 opciones terapéuticas que deben aplicarse simultáneamente:
1) modificaciones del estilo de vida e implementación de comportamientos saludables en cuanto a la nutrición y actividad física
2) disminución del exceso de la masa corporal
3) tratamiento farmacológico.
Nutrición
No existe una fórmula universal de la composición de la dieta en el tratamiento de la diabetes que determinara las proporciones correctas de carbohidratos, grasas y proteínas. Al comunicarle al paciente los principios de nutrición adecuada, es necesario recalcar que la dieta debe incluir la mayor cantidad posible de los productos con efecto beneficioso comprobado, y la menor cantidad posible de los productos nocivos, teniendo en cuenta las preferencias alimentarias del paciente y resaltando los hábitos alimenticios correctos observados en su dieta. Si se propone disminuir la masa corporal, es importante mantener el balance energético negativo.
Entre los numerosos conceptos dietéticos, los mayores efectos en cuanto a la corrección de la glucemia se han observado en caso de la dieta mediterránea y la dieta pobre en carbohidratos. Sin embargo, la primera fue más eficaz en observación a largo plazo, puesto que favorece una adherencia más prolongada a las reglas y, además, trae otros beneficios, como disminución de la masa corporal, demora en la necesidad de intensificar la terapia y reducción del riesgo CV. Los beneficios parecidos también se observaron en caso de la dieta vegana y vegetariana.
El ayuno intermitente, que hace poco ganó mucha popularidad, no demuestra mayores beneficios a largo plazo sobre la masa corporal ni manejo de la glucemia que otras dietas clásicas, utilizadas en la diabetes tipo 2. Por su parte, los largos períodos de ayuno pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia en las personas que reciben sulfonilureas o insulina.
Actividad física e higiene del sueño
Por primera vez, los expertos de ADA y EASD comentaron en su posición conjunta las cuestiones de manejo no farmacológico de forma tan extensa y detallada, especialmente en lo referente a la actividad física, teniendo en cuenta tanto la forma recomendada y la duración de ejercicio, como el tiempo que debe dedicarse al sueño. Se propusieron 5 indicaciones prácticas relativas al comportamiento saludable en la vida cotidiana. Son las denominadas "5S", por sus siglas en inglés:
1) sweating (sudar), es decir, la actividad física aeróbica de intensidad moderada durante ≥150 minutos a la semana, o —lo que es una novedad en las recomendaciones diabetológicas— ≥75 minutos de ejercicio intensivo a la semana durante ≥3 días a la semana, con un descanso máximo de 2 días
2) strengthening (fortalecer), es decir, una recomendación de realizar los ejercicios de resistencia que aumentan la sensibilidad a la insulina, como yoga o taichí, y que adicionalmente mejoran el balance (importante en pacientes ancianos)
3) sleep (dormir), es decir, el mantenimiento de la calidad y cantidad de sueño adecuadas (≥6 y ≤8 horas)
4) stepping (caminar), es decir, el aumento de la cantidad de los pasos, ya que tan solo 500 pasos adicionales al día se asocian a la reducción del riesgo de ECV y muerte de un 2‑9 %
5) sitting (sentarse), es decir, limitar el tiempo en posición sentada, interrumpiéndolo cada 30 minutos con una actividad física sencilla.
Disminución del exceso de masa corporal
En la actualidad, es posible lograr la disminución del exceso de masa corporal mediante la farmacoterapia o el tratamiento intervencionista (cirugía bariátrica), pero en cada caso el manejo se basa en el tratamiento nutricional y modificaciones del estilo de vida. En cuanto a la farmacoterapia, los medicamentos más prometedores en el tratamiento de la obesidad son los GLP‑1RA y los denominados agonistas dobles, que despiertan mucho interés. Estos últimos son fármacos que estimulan los receptores de 2 incretinas: péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP) y GLP‑1. En el estudio STEP 2 se observó que en pacientes con diabetes tipo 2 el uso de semaglutida (fármaco del grupo de GLP‑1RA) a dosis de 2,4 mg 1 × semana se asoció con la reducción de masa corporal en promedio del 9,6 % a lo largo de un poco más de 1 año (68 semanas). Este resultado les permitió a 2 de cada 3 pacientes lograr una HbA1c <6,5 %. La eficacia de semaglutida en el tratamiento de la obesidad es incluso mayor en los enfermos sin diabetes: en el estudio STEP 1, el promedio de reducción de masa corporal en un período similar fue del 14,9 %. La preparación de semaglutida a dosis de 2,4 mg fue registrado para el tratamiento de la obesidad […]. Los estudios indican que la interrupción de tratamiento con este fármaco conduce al aumento de masa corporal, por lo que el tratamiento de la obesidad con fármacos de este grupo debe ser crónico. El preparado más reciente del grupo de las incretinas registrado para el tratamiento de la diabetes tipo 2 es la tirzepatida, un agonista de los receptores de GIP y GLP‑1 […]. En el estudio realizado en personas con sobrepeso y obesidad, pero sin diabetes, este fármaco administrado a dosis máxima de 15 mg, administrada 1 × semana, condujo a la reducción de masa corporal en el 20,9 %. En el tratamiento con las dosis de 5, 10 o 15 mg administradas 1 × semana, la mayoría (95,3 %) de los pacientes con prediabetes diagnosticada volvió a la normoglucemia a las 72 semanas (en comparación con el 61,9 % de los participantes del grupo de placebo). En la actualidad se siguen llevando a cabo los ensayos cuyos resultados permitirán registrar la tirzepatida como un fármaco apto para el tratamiento de la obesidad. En la posición comentada de ADA y EASD, tanto semaglutida, como tirzepatida se consideran fármacos muy eficaces en la reducción de masa corporal en pacientes con diabetes tipo 2 (fig.).
Hasta el momento, la cirugía metabólica (bariátrica), generalmente en forma de gastrectomía en manga, es el método más eficaz de tratamiento de la obesidad. Se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico de la obesidad en personas con un índice de masa corporal (IMC) >30 kg/m2 se asocia a la remisión de la diabetes en el 43 % de los casos, siendo este efecto inversamente proporcional a la duración de la enfermedad. En casi todos los pacientes con diabetes sometidos a la cirugía metabólica se observa una mejoría importante en la compensación de la diabetes y en la disminución del riesgo de complicaciones CV crónicas. Sin embargo, es necesario subrayar que los datos publicados en los últimos 2 años y la experiencia clínica indican que actualmente el uso de los GLP‑1RA más recientes y de los GIP y GLP‑1RA permite obtener resultados muy parecidos al tratamiento quirúrgico en cuanto a la disminución de masa corporal y el control metabólico de la diabetes.
