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Guías: la revolución en la farmacoterapia de la diabetes tipo 2 es un hecho

31.03.2023
Título original: Leczenie cukrzycy typu 2 – farmakoterapeutyczna rewolucja dokonana
Autores: prof. Leszek Czupryniak (MD, PhD), Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska (MD, PhD), prof. Krzysztof Strojek (MD, PhD)

Siglas y abreviaturas: ADA — American Diabetes Association, CV — cardiovascular, CVOT (cardiovascular outcomes trials) — ensayos clínicos sobre efectos cardiovasculares, DSMES (diabetes self‑management education and support) — educación y apoyo para el automanejo de la diabetes, EASD — European Association for the Study of Diabetes, ECV — enfermedad cardiovascular, ERC — enfermedad renal crónica, eTFG — tasa de filtración glomerular estimada, GIP (glucose dependent insulinotropic peptide) — péptido insulinotrópico dependiente de glucosa, GLP‑1 (glucagon‑like peptide 1 receptor agonist) — agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1, HbA1c — hemoglobina glucosilada, IC — insuficiencia cardíaca, iDPP‑4 (inhibitor of dipeptidyl peptidase 4) — inhibidor de la dipeptidil peptidasa‑4, iSGLT2 (inhibitor of sodium‑glucose cotransporter 2) — inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2, MCG — monitorización continua de glucosa, TIR (time in range) — tiempo en rango

Desde 2006, las dos sociedades diabetológicas más importantes del mundo, es decir la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD), publican cada 3‑4 años una posición común relativa al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.1 Las más recientes, que se comentan en el presente artículo, fueron presentadas durante la conferencia anual de la EASD y publicadas en septiembre de 2022.2 Cada subsiguiente posición toma en cuenta los resultados de las pruebas más actuales y presenta los principios óptimos de manejo de pacientes con diabetes tipo 2. Esto es especialmente importante, puesto que el desarrollo de la diabetología ha acelerado sustancialmente en los últimos 5‑6 años; los resultados de los ensayos se publican cada varios meses y cambian de manera significativa las indicaciones terapéuticas que deben introducirse urgentemente en la práctica clínica cotidiana. La aceleración científica en cuanto al tratamiento de la diabetes fue posible gracias a los resultados de una serie de ensayos tipo CVOT (cardiovascular outcomes trials) que evaluaron la seguridad cardiovascular (CV) de los nuevos fármacos antidiabéticos. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) encomendó la realización de estos ensayos a los laboratorios farmacéuticos tras una serie de fracasos asociados al uso de fármacos utilizados en el tratamiento de la diabetes y las enfermedades metabólicas (entre otros, rimonabant, cerivastatina, troglitazona, rosiglitazona) que, debido a los efectos adversos graves, tuvieron que ser retirados del mercado unos meses después de su introducción. Los primeros resultados de los estudios CVOT conducidos por recomendación de la FDA, en los cuales se estudiaron los inhibidores de la dipeptidil peptidasa‑4 (iDPP‑4), o las denominadas gliptinas, demostraron un efecto neutro de estos fármacos sobre el riesgo CV, confirmando asimismo la seguridad de su uso, aunque sin beneficios en cuanto al riesgo CV.3‑6 El estudio EMPAREG OUTCOME fue el primero en demostrar la posibilidad de un importante efecto beneficioso sobre el riesgo de desarrollo de complicaciones vasculares de la diabetes, tanto macro- como microangiopáticas. En los resultados publicados en 2015 se determinó que el uso de empagliflozina (fármaco del grupo de inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2, iSGLT2, las denominadas flozinas) en comparación con placebo disminuye en el período de 3‑4 años el riesgo de muerte por causas CV en el 38 % (3,7 % vs. 5,9 %), el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) en el 35 % (2,7 % vs. 4,1 %) y el riesgo de desarrollar la enfermedad renal crónica (ERC) en el 39 % (12,7 % vs. 18,8 %).7,8 Desde el principio se indicaba que este efecto de empagliflozina podía deberse a su efecto extraglucémico; sin embargo, no se observó una disminución significativa del riesgo de infarto de miocardio ni de accidente cerebrovascular asociada al uso de este fármaco.7 En los siguientes 4 años se publicaron resultados de otros estudios de esta serie, realizados en los 2 grupos más recientes de antidiabéticos: iSGLT2 (flozinas) y agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP‑1RA).9‑17 Se confirmó que en pacientes con riesgo CV elevado los determinados GLP‑1RA e iSGLT‑2 tienen efecto beneficioso sobre algunos resultados CV y renales, lo que se examinó conjuntamente en las posteriores revisiones sistemáticas con metaanálisis en red.18,19 Se debe subrayar que estos fármacos no deben compararse directamente y, basándose en esta comparación, determinar la fuerza de su acción, puesto que los ensayos clínicos que los evaluaron difieren en cuanto al diseño, las poblaciones estudiadas y los criterios de valoración de riesgo. Como efecto de las observaciones que demostraron beneficios importantes en enfermos con diabetes tipo 2, se realizaron ensayos con flozinas en pacientes con IC o ERC no diabéticos, gracias a lo cual se confirmó el efecto beneficioso de este grupo de fármacos también en estas poblaciones de pacientes.20‑25 En consecuencia, en la actualidad los iSGLT2 (sobre todo dapagliflozina y empagliflozina) también se recomiendan para el tratamiento de IC y ERC crónicas. En caso de GLP‑1 RA (dulaglutida, liraglutida, semaglutida) también se ha observado que no solo disminuyen el riesgo de eventos CV graves, sino también inhiben la progresión de ERC.

Los datos científicos recogidos durante 5 años que indicaron un efecto importante e inequívocamente beneficioso de flozinas y GLP‑1RA en el riesgo de desarrollar complicaciones crónicas de la diabetes incitaron entre 2018 y 2019 a ADA y EASD a introducir cambios importantes, aunque todavía cautelosos, en su posición. […] La posición más reciente de ADA y EASD revoluciona el enfoque tradicional (es decir, previo a 2018) de tratamiento de la diabetes tipo 2 y, al mismo tiempo, recapitula el reciente período de estudios intensivos sobre este tema.2 A continuación les presentamos las recomendaciones más importantes de esta posición, invitándoles que se familiaricen con la publicación original.

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