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Tratamiento farmacológico
Los médicos que atienden a los pacientes diabéticos deben actualizar de manera continua su conocimiento sobre la eficacia y los efectos adversos de los fármacos disponibles, que últimamente se desarrollan muy rápidamente. Antes de implementar el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2, es necesario identificar las comorbilidades importantes (p. ej. obesidad, ECV, IC, ERC, esteatosis hepática) y evaluar el perfil del paciente diabético (p. ej. edad joven, edad avanzada y síndrome de fragilidad, comorbilidad que se asocia con una supervivencia corta, deterioro cognitivo, etc.), valorar los factores de riesgo de efectos adversos de los fármacos (p. ej. hipoglucemia, deshidratación, infecciones del aparato reproductor) y las contraindicaciones (p. ej. pancreatitis en la anamnesis).
Fármacos orales y GLP‑1RA
En la posición más reciente de ADA y EASD se subrayan sobre todo los beneficios de 2 grupos de fármacos —iSGLT‑2 y GLP‑1RA— y se indica su lugar importante en el algoritmo terapéutico de la diabetes tipo 2 (fig.). Entre otros fármacos con efecto antihiperglucémico comprobado, utilizados en el tratamiento de la diabetes tipo 2, se encuentran: metformina, iDPP‑4, sulfonilureas, derivados de la tiazolidinediona […] e insulina. Las características detalladas de los fármacos utilizados en el tratamiento de la diabetes tipo 2 se encuentran en la tabla.
Los cambios más radicales en las recomendaciones de ADA y EASD se refieren precisamente a la elección de los fármacos antidiabéticos. Los principios básicos de manejo incluyen la evaluación del riesgo CV y renal en todos los pacientes con diabetes tipo 2, y luego, en función de las indicaciones, el uso más generalizado posible de iSGLT2 y/o GLP‑1RA como fármacos protectores de órganos en los pacientes de perfil clínico determinado (véase la figura), tomando en cuenta los fármacos con efecto beneficioso comprobado en la indicación dada (véase la tabla). Otros pasos en el manejo incluyen la disminución de la masa corporal excesiva y la corrección de la glucemia (fig.).
A continuación, se presentan las indicaciones detalladas para la selección de los determinados fármacos (también véase la fig.).
1) Las personas con ECV que se desarrolla a partir de la ateroesclerosis (antecedentes de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio [AIT], revascularización, amputación, síndrome coronario crónico) y las personas con alto riesgo de desarrollar estas enfermedades (es decir, de ≥55 años, y con ≥2 de los siguientes factores de riesgo: obesidad, hipertensión arterial, tabaquismo, dislipidemia, albuminuria) deben recibir GLP‑1RA o iSGLT2 con un efecto beneficioso confirmado sobre el riesgo CV.
2) Las personas con ERC (tasa de filtración glomerular estimada [eTFG] <60 ml/min/1,73 m2 + cociente albúmina/creatinina ≥3,0 mg/mmol [30 mg/g]) deben recibir iSGLT2 con una eficacia demostrada para inhibir la progresión de ERC: los fármacos de este grupo deben introducirse con una eTFG ≥20 ml/min/1,73 m2 (y según la información proporcionada en la ficha técnica de un fármaco determinado; según las recomendaciones de la ADA y EASD, es necesario verificar la información sobre la dosificación de los fármacos determinados según la función renal; véase la tabla) y continuarse hasta el inicio de la terapia de reemplazo renal. Si este tratamiento está contraindicado o mal tolerado, se puede considerar la toma de GLP‑1RA con efecto beneficioso probado para inhibir la progresión de ERC.
3) Las personas con IC, es decir, con la presencia o antecedentes de manifestaciones de IC y con fracción de eyección del ventrículo izquierdo disminuida o preservada, en primer lugar deben recibir iSGLT2.
Los 3 grupos mencionados incluyen a casi todos los pacientes con diabetes tipo 2 y muchos de ellos cumplen con los criterios de alto riesgo proporcionados en el punto 1. No obstante, se debe subrayar que en cuanto a efectos absolutos, los beneficios CV del uso de GLP‑1RA e iSGLT2 fueron menos evidentes en personas con ≥3 factores de riesgo CV que en enfermos con ECV diagnosticada. Esto fue demostrado en un metaanálisis en red, en el cual se estimó el efecto absoluto de tratamiento con GLP‑1RA o iSGLT2 sobre la presencia de IC y los criterios de valoración renales para distintas categorías de riesgo CV inicial, compilando las estimaciones de los efectos relativos con las estimaciones del riesgo inicial.31 Los autores de la posición subrayan firmemente que la recomendación de utilizar iSGLT2 y GLP‑1RA y su eficacia no dependen de los valores de HbA1c ni del hecho de utilizar o no la metformina.
En el algoritmo de manejo farmacológico propuesto (fig.), la metformina no se encuentra entre los fármacos de elección en el tratamiento de diabetes tipo 2, aunque en la posición se subraya su papel de fármaco tradicional, eficaz, bien tolerado y no causante de hipoglucemia, lo que significa que la metformina es y seguirá relevante en el tratamiento, aunque ya no tanto como antes. El hecho de obviar la metformina en la terapia de primera línea también tiene como objetivo abrirles el camino a los médicos para que, en caso de indicaciones, utilicen iSGLT2 y GLP‑1RA más precozmente.
En las etapas posteriores de tratamiento se debe prestar la atención a la compensación de la glucemia y —procurando lograr el valor objetivo de HbA1c— asociar otros fármacos: metformina, iDPP‑4, sulfonilureas, pioglitazona e insulina. En la posición se hace hincapié en la importancia de la introducción precoz del tratamiento combinado: los beneficios (incluida la demora en la introducción de insulina en >2 años) asociados al uso conjunto de metformina e iDPP‑4 desde el inicio de la farmacoterapia de diabetes fueron demostrados en el estudio VERIFY.32 No obstante, se debe valorar la combinación de iSGLT2 y GLP‑1RA (véase la fig.), por supuesto también para disminuir la glucemia.
La disminución de la masa corporal excesiva en enfermos con diabetes tipo 2 es igual de importante (si no más) que el control de la glucemia. Esto se refleja en el algoritmo (fig.), donde se indica la fuerza de acción de los determinados fármacos, con especial mención del papel de los medicamentos más recientes: semaglutida (GLP‑1RA) y tirzepatida (GIP y GLP‑1RA); también véase más arriba.
Insulinoterapia
La insulina sigue siendo un fármaco importante en el tratamiento de la diabetes tipo 2, puesto que la mayoría de los enfermos después de muchos años de tratamiento requiere su uso debido a una disfunción avanzada de las células β del páncreas y a la progresión del déficit relativo de la insulina endógena. Sin embargo, la aparición y el uso más extendido de iSGLT2 y las incretinas cambia su posición en la escalera terapéutica.
Desde 2018 se recomienda valorar el uso de GLP‑1RA como la primera terapia de inyección antes de implementar la insulinoterapia. GLP‑1RA se parecen a la insulina en cuanto a la fuerza del efecto hipoglucemiante (véase la tabla), y su uso se asocia a la disminución de la masa corporal (pero la eficacia depende de un fármaco determinado [véase la fig.] y de su dosis) y del riesgo de complicaciones vasculares. El uso de insulina carece de ambos beneficios. Cuando los GLP‑1RA y fármacos orales dejen de ser eficaces para lograr los valores objetivo de HbA1c, será justificado utilizar la insulina basal (dosis inicial de 10 uds. o 0,1‑0,2 uds./kg). Si con su uso no es satisfactoria la compensación de la glucemia evaluada a partir de los valores de HbA1c o TIR (parámetro obtenido cuando se utiliza la MCG, véase más arriba), será necesario valorar la asociación de GLP‑1RA (si el paciente todavía no lo ha utilizado) o insulina antes de las comidas, según el perfil glucémico. Las observaciones clínicas indican que el uso precoz de iSGLT2, GLP‑1RA e iDPP‑4 permite demorar el inicio de la insulinoterapia, contribuyendo asimismo a la reducción de la frecuencia de episodios de hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 2.
