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Guías: tratamiento de la diabetes tipo 2. Opciones terapéuticas - página 3

07.04.2023
Título original: Leczenie cukrzycy typu 2 – farmakoterapeutyczna rewolucja dokonana
Autores: prof. Leszek Czupryniak (MD, PhD), Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska (MD, PhD), prof. Krzysztof Strojek (MD, PhD)

Hipoglucemia

Una de las recomendaciones principales de la posición conjunta más reciente de ADA y EASD es la de evitar la hipoglucemia. No cabe la menor duda que en la farmacoterapia de la diabetes tipo 2 se debe tener la preferencia por los fármacos que no la causan, es decir: metformina, iSGLT2, iDPP‑4 y GLP‑1RA.

[…]

Los autores de la posición de ADA y EASD también observaron que las sulfonilureas seguirán siendo utilizadas, aunque probablemente con cada vez menor frecuencia, puesto que son fármacos baratos, eficaces para disminuir la glucemia y seguros en cuanto al riesgo CV. Sin embargo, el hecho de que causen hipoglucemia y favorezcan el aumento de peso hace que en la actualidad sean fármacos mucho menos importantes que anteriormente.

Edad del paciente y elección de tratamiento

Se señaló la importancia de la edad del paciente para la selección de la terapia óptima. En general, la representación de los enfermos >65 años es mucho menos amplia en los ensayos clínicos, pero en un reciente metaanálisis se ha demostrado que el uso de iSGLT2 o GLP‑1RA les trae los mismos beneficios que a los pacientes más jóvenes en cuanto a la reducción del riesgo CV y la prevención de ERC.33 Asimismo, no hay motivos para cambiar las recomendaciones generales de ADA y EASD a la hora de tratar a estos pacientes. Simultáneamente, es necesario recordar que en pacientes ancianos no deben realizarse terapias innecesarias y demasiado intensivas que puedan causar hipoglucemia o hipotonía.

Por su parte, pacientes más jóvenes con diabetes tipo 2 —de <50 y especialmente de <40 años— tienen un riesgo particularmente elevado de complicaciones vasculares, lo que en gran medida se debe al hecho de que una gran mayoría de ellos vivirá con diabetes durante varias décadas. Por esta razón, los enfermos de esta edad deben tratarse de manera especialmente intensiva, ya que esto aumenta la posibilidad de prevenir daños vasculares y de los nervios periféricos, y ayuda a retrasar la aparición de complicaciones de la diabetes. En esta población está muy justificado iniciar precozmente la terapia combinada con 2, o incluso 3 fármacos.34

Tabla. Características de los fármacos utilizados en el tratamiento de la diabetes tipo 2

Fármaco

Eficaciaa

Riesgo de hipoglucemia

Efecto sobre la masa corporalb

Efecto sobre el sistema cardiovascular

Efecto sobre los riñones

Efecto sobre MACE

Efecto sobre IC

Efecto sobre la progresión de ERC

Observaciones sobre la dosificación / el usoc

Metformina

Alta

No

Neutro (posible una pequeña reducción)

Potencialmente beneficioso

Neutro

Neutro

– Contraindicada con eTFG <30 ml/min/1,73 m2

iSGLT2 (flozinas)

Moderada a alta

No

Reducción (moderada)

Beneficioso: empagliflozina, canagliflozina

Beneficioso: dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina, canagliflozina

Beneficioso: dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina

– Se debe verificar la información sobre la dosificación de los fármacos determinados según la función renal

– Con una eTFG más baja, disminuye la eficacia del efecto hipoglucemiante de los iSGLT2

GLP‑1RA

Alta a muy alta

No

Reducción (moderada a muy grande)

Beneficioso: dulaglutida, liraglutida, semaglutida (VSc)

Neutro

En CVOT se demostraron los beneficios en cuanto a criterios de valoración renales, debidos a la mejoría de la albuminuria: dulaglutida, liraglutida, semaglutida (VSc)

– Se debe verificar la información sobre la dosificación de los fármacos determinados según la función renal

– En caso de GLP‑1RA, como dulaglutida, liraglutida o semaglutida, no es necesario ajustar la dosis

– En caso de tirzepatida (GIP y GLP‑1RA) no es necesario ajustar la dosis

– Se debe monitorizar la función renal en los enfermos con ERC en los cuales tras iniciar el tratamiento o aumentar la dosis del fármaco se presenten manifestaciones gastrointestinales intensas

Neutro: exenatida (de acción prolongada), lixisenatida

GIP y GLP‑1RA

Muy alta

No

Reducción (muy grande)

Se sigue estudiando

Se sigue estudiando

Se sigue estudiando

iDPP‑4 (gliptinas)

Moderada

No

Neutro

Neutro

Neutro (posible riesgo: saxagliptina)

Neutro

– Se debe ajustar la dosis según la función renal (sitagliptina, saxagliptina, alogliptina), pueden utilizarse en ERC

– No es necesario ajustar la dosis de linagliptina

Derivados de la tiazolidinediona

Alta

No

Aumento

Potencialmente beneficioso: pioglitazona

Aumento de riesgo

Neutro

– No requiere ajustes de la dosis

– Generalmente no se recomienda en disfunción renal debido al riesgo de retención de líquidos

Sulfonilureas (de segunda generación)

Alta

Sí

Aumento

Neutro

Neutro

Neutro

– Al inicio del tratamiento se debe tener cuidado para evitar la hipoglucemia

Insulina

Humana

Alta a muy alta

Sí

Aumento

Neutro

Neutro

Neutro

– El requerimiento de insulina disminuye con la disminución de eTFG, el cambio de dosificación depende de la respuesta clínica

Análogos

Fármaco

Vía de administración

Coste

Observaciones clínicas

Metformina

VO

Bajo

– A menudo se presentan manifestaciones gastrointestinales; para disminuirlas, se puede valorar un aumento más lento de la dosis, el uso de preparaciones de liberación prolongada y la administración del fármaco con las comidas

– Debido al riesgo del déficit de vitamina B12, es necesario monitorizar sus niveles séricos con regularidad

iSGLT2 (flozinas)

VO

Alto

– Riesgo de cetoacidosis diabética (raramente en diabetes tipo 2): en caso de sospecha se debe discontinuar el fármaco, evaluar el estado del paciente y, si es necesario, implementar el tratamiento adecuado; se deben tener en cuenta los factores de riesgo de cetoacidosis y el cuadro clínico (también la posibilidad de desarrollar cetoacidosis diabética euglucémica [sin hiperglucemia importante]); para reducir el riesgo potencial, se debe discontinuar el fármaco antes de cirugías programadas (p. ej. 3‑4 días antes), en caso de enfermedad muy grave y en ayunos prolongados

– Riesgo elevado de infecciones fúngicas genitales

– Existen pocos informes sobre el riesgo de fascitis necrotizante perineal (gangrena de Fournier); en caso de sospecha es necesario iniciar el tratamiento con urgencia

– Se debe prestar la atención al estado de hidratación y a la presión arterial; si es necesario, se debe ajustar la dosificación de otros fármacos que influyen en el volumen intravascular

GLP‑1RA

VSc, VO (semaglutida)

Alto

– En los estudios preclínicos en roedores se demostró que existe un riesgo elevado de neoplasias de células C de la glándula tiroides; la relevancia para los seres humanos sigue indeterminada (los estudios CVOT no demostraron un riesgo elevado)

– Es necesario informar a los pacientes sobre los posibles efectos adversos en el tracto gastrointestinal y además sobre el hecho de que estos son, en general, transitorios. Se debe instruir a los pacientes sobre las maneras de aliviarlos (reducir el tamaño de las comidas, practicar la conciencia plena durante las comidas [también dejar de comer tras sentirse lleno], reducir el consumo de productos ricos en grasas y muy condimentados); en los pacientes con molestias gastrointestinales fuertes se debe considerar un aumento más lento de la dosis utilizada

– Los estudios clínicos notifican la posible presencia de pancreatitis, pero no se ha demostrado la relación causa‑efecto entre la misma y el tratamiento utilizado; en caso de sospecha de pancreatitis se debe discontinuar el fármaco

– Es necesario evaluar a los pacientes para detectar la presencia de las enfermedades de la vesícula biliar en caso de sospecha de colelitiasis o colecistitis

 

 

 

 

 

 

GIP y GLP‑1RA

VSc

Alto

iDPP‑4 (gliptinas)

VO

Alto (bajo en caso de preparados genéricos)

– Los estudios clínicos notifican la posible presencia de pancreatitis, pero no se ha demostrado la relación causa‑efecto entre la misma y el tratamiento utilizado; en caso de sospecha de pancreatitis se debe discontinuar el fármaco

– Artralgia

– Penfigoide ampolloso (casos descritos después de la introducción del fármaco en el mercado); en caso de sospecha se debe discontinuar el fármaco

Derivados de la tiazolidinediona

VO

Bajo

– Insuficiencia cardíaca congestiva (pioglitazona, rosiglitazona […])

– Retención de agua en el organismo (edemas, insuficiencia cardíaca)

– Efecto beneficioso en la esteatohepatitis no alcohólica

– Riesgo de fracturas óseas

– Aumento de peso: valorar la administración del fármaco a dosis más bajas para reducir el aumento de peso y los edemas

Sulfonilureas (de segunda generación)

VO

Bajo

– La advertencia especial de la FDA, relativa al aumento de la mortalidad CV, se basa en los resultados de las pruebas realizadas en las sulfonilureas más antiguas, ya no utilizadas (tolbutamida); se ha demostrado la seguridad CV de glimepirida

– Utilizar con cuidado en personas con riesgo elevado de hipoglucemia

Insulina

Humana

VSc

Bajo

– Mayor riesgo de episodios de hipoglucemia al utilizar la insulina humana (NPH o mezclas de insulina) en comparación con los análogos de insulina

Análogos

VSc

Alto (bajo en caso de biosimilares)

CV — cardiovascular, CVOT — estudios de evaluación del riesgo cardiovascular, ERC — enfermedad renal crónica, FDA — Administración de Alimentos y Medicamentos estadounidense, GIP — péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa, GIP y GLP‑1RA — agonista de los receptores de GIP y GLP‑1, GLP‑1 RA — agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1, iDPP‑4 — inhibidor de dipeptidil peptidasa‑4, iSGLT2 — inhibidor del cotransportador sodio‑glucosa tipo 2, MACE — eventos cardiovasculares mayores, NPH — insulina humana isofánica, eTFG — tasa de filtración glomerular estimada

a A partir del artículo 18 de la bibliografía.

b A partir del artículo 19 de la bibliografía.

c Las recomendaciones relativas a la dosificación de los determinados fármacos deben verificarse en la ficha técnica del producto.

Fig. Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2

Volver al artículo principal: Guías: la revolución en la farmacoterapia de la diabetes tipo 2 es un hecho

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