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Uso perioperatorio de anticoagulantes
En los enfermos anticoagulados que requieren cirugía u otra intervención invasiva es necesario tomar en cuenta el riesgo de sangrado individual y el riesgo de sangrado asociado a una intervención determinada, así como el riesgo de trombosis.
La clasificación de las intervenciones invasivas según el riesgo de sangrado se presenta en la tabla 4.
Tratamiento antiagregante
El algoritmo de manejo en los enfermos que reciben la terapia antiplaquetaria doble (TAD) derivados a cirugías extracardíacas se presenta en la figura 1.
Se recomienda posponer una cirugía extracardíaca programada de tal manera que transcurran 6 meses desde la ICP programada y 12 meses desde el síndrome coronario agudo (SCA) [I/A]. En los enfermos tras una ICP programada, se deben posponer las cirugías aceleradas en por lo menos 1 mes, para que en ese período se pueda aplicar la TAD [I/B]. Si un enfermo ha tenido recientemente una ICP y ha sido derivado a la cirugía extracardíaca, el tratamiento antiagregante debe ser acordado conjuntamente por un cirujano, un anestesista y un cardiólogo [I/C]. En los enfermos con alto riesgo de isquemia (p. ej. pacientes tras un infarto de miocardio con elevación del segmento ST [IAMCEST] o pacientes tras un SCASEST y con alto riesgo) se debe valorar el uso de la TAD durante ≥3 meses previos a una cirugía extracardíaca acelerada [IIa/C]. En los enfermos con antecedentes de ICP se recomienda continuar el tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) en el período perioperatorio, siempre que sea posible ante el riesgo de sangrado de un paciente determinado [I/B].
Si está indicado discontinuar el tratamiento con inhibidor de la P2Y12, se recomienda suspender ticagrelor 3‑5 días antes de la cirugía extracardíaca, clopidogrel 5 días antes y prasugrel 7 días antes de la misma [I/B]. En los enfermos clasificados para una cirugía asociada a alto riesgo de sangrado (tabla 4; p. ej. cirugía intracraneal, neurocirugía de médula espinal o cirugía de retina y vítreo) se recomienda suspender el tratamiento con AAS ≥7 días antes de la cirugía [I/C]. En los enfermos sin antecedentes de ICP se puede valorar la discontinuación de tratamiento con AAS ≥3 días antes de la cirugía extracardíaca, si el riesgo de sangrado perioperatorio supera el riesgo isquémico, con el fin de reducir el riesgo de sangrado [IIb/B].
Si antes de la cirugía se discontinuó el tratamiento antiagregante, es necesario reinstaurarlo cuanto antes (en 48 h), guiándose por la evaluación de riesgo interdisciplinar [I/C].
Tratamiento anticoagulante
El algoritmo de manejo en los enfermos derivados a cirugías extracardíacas y que reciben anticoagulantes orales se presenta en la figura 1.
Si es necesario realizar una cirugía urgente, se recomienda discontinuar de manera inmediata los anticoagulantes orales directos (ACOD) [I/C]. En los pacientes que reciben dabigatrán y requieren una cirugía urgente con riesgo de sangrado intermedio o alto, se debe valorar la administración de idarucizumab [IIa/B].
En los enfermos que reciben ACOD y son clasificados para una intervención con un riesgo de sangrado mayor que muy bajo, se recomienda determinar el momento de discontinuación del fármaco según el tipo del mismo, la función renal y el riesgo de sangrado asociado a la cirugía (tabla 5) [I/B].
En caso de intervenciones con riesgo de sangrado muy alto (p. ej. anestesia subaracnoidea o epidural) se debe valorar la discontinuación de ACOD durante el período equivalente a hasta 5 veces la semivida del fármaco y reinstaurar la terapia a las 24 h de la intervención [IIa/C].
Si el fármaco que revierte la acción de ACOD no está disponible, se debe considerar el uso de concentrado del complejo de protrombina (CCP) o concentrado del complejo de protrombina activado (CCPa) para lograr este efecto [IIa/C]. Si el paciente requiere una cirugía urgente, se debe valorar la realización de pruebas de coagulación (tiempo de trombina diluido modificado y tiempo de coagulación con ecarina en caso de enfermos tratados con dabigatrán; control de la actividad anti‑Xa en caso de enfermos tratados con inhibidores del factor Xa) y determinación de ACOD en plasma, lo que puede ayudar en la interpretación de las pruebas de coagulación rutinarias (como tiempo de tromboplastina parcial activada [TTPa], tiempo de protrombina, tiempo de trombina y tiempo de coagulación activado) y en la evaluación del efecto de las actividades realizadas para revertir el efecto coagulante de los ACOD [IIa/C].
En caso de cirugías con muy bajo riesgo de sangrado y de otras intervenciones en las cuales el sangrado puede controlarse con facilidad, se recomienda realizar la cirugía sin interrumpir el tratamiento anticoagulante oral [I/B]. En los enfermos que reciben ACOD se recomienda que las intervenciones con riesgo de sangrado muy bajo se realicen con la concentración mínima del fármaco en plasma (normalmente 12‑24 h desde la toma de la última dosis) [I/C].
En los enfermos con prótesis valvular cardíaca mecánica sometidos a cirugía extracardíaca se debe valorar el tratamiento puente con HNF o HBPM, si es necesario interrumpir la anticoagulación oral y el enfermo tiene:
1) válvula aórtica mecánica y un factor de riesgo tromboembólico adicional
2) válvula aórtica mecánica de antigua generación
3) válvula mitral o tricúspide mecánica [IIa/C].
Se recomienda utilizar HBPM como alternativa a la heparina no fraccionada (HNF) en la terapia puente de los enfermos con prótesis valvular cardíaca mecánica y alto riesgo asociado a la cirugía [I/B].
La terapia puente no está recomendada, si la cirugía extracardíaca se realiza en un enfermo con un riesgo trombótico bajo o moderado [III/B].
El momento de reinstauración de la terapia con ACOD después de la cirugía en función del riesgo de sangrado asociado a la cirugía en los enfermos con función renal normal se proporciona en la tabla 6. Si el riesgo de sangrado al volver a la anticoagulación a dosis completas supera el riesgo de eventos tromboembólicos, se puede valorar abstenerse de la anticoagulación a dosis terapéuticas durante 48‑72 h desde la intervención y aplicar profilaxis anticoagulante hasta que sea seguro volver a las dosis completas de anticoagulante oral [IIb/C].
No se recomienda usar ACOD a dosis reducidas para disminuir el riesgo de sangrado posoperatorio [III/C].
