Shock hemorrágico

lat. commotus haemorrhagicus

ing. hemorrhagic shock

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

Los signos locales del sangrado (hemorragia) dependen de su origen (p. ej. tracto digestivo [cap. III.L], heridas postraumáticas) y no siempre son perceptibles. La presión arterial puede no descender hasta que se hayan perdido 750-1500 ml de sangre. En la primera etapa del sangrado es importante comparar las mediciones de la presión arterial y el pulso en posición sentada y de pie. La detección de hipotensión ortostática ≥10-20 mm Hg y el aumento simultáneo del pulso ≥20-30/min indican hipovolemia.  La pérdida de 1500 ml de sangre suele estar acompañada de inquietud, mientras que la pérdida de la mitad del volumen de sangre (2000-2500 ml) se relaciona con alteraciones del nivel de conciencia (con mayor frecuencia con síncope). Los niveles de hematocrito, hemoglobina y hematíes bajan normalmente tras ≥1-3 (4) h desde la pérdida de sangre.

El cuadro clínico depende del volumen de la pérdida de sangre: tab. I.C.2-1.

TratamientoArriba

1. Detener la hemorragia

Tiene importancia causal y debe proseguirse en cuanto sea posible. En caso de necesidad, se traslada al enfermo a un centro especializado de tratamiento quirúrgico o menos invasivo (p. ej. endoscópico, en caso de hemorragia digestiva: cap. III.L) o para la valoración por radiología intervencional, pensando en la posible embolización.

2. Fluidoterapia

Se debe administrar soluciones cristaloides a un flujo elevado (~3-5 ml por cada 1 ml de sangre perdida) o de coloides (~1-1,5 ml por cada 1 ml de sangre perdida), pero solo hasta que estén disponibles los concentrados de hematíes (véase más arriba). Los hemoderivados, pues, son los mejores líquidos para el tratamiento de shock hemorrágico.

En enfermos en la fase inicial de tratamiento de una hemorragia postraumática severa, se intenta conseguir una presión arterial sistólica de 80-90 mm Hg (presión arterial media 40 mm Hg) antes de detenerla, si no se ha producido un traumatismo craneal. En pacientes en shock hemorragico coexistente con un traumatismo craneoencefálico severo (≤8 en la escala de coma de Glasgow) se debe mantener la presión arterial media ≥80 mm Hg para asegurar una suficiente presión de perfusión cerebral. En los demás casos, se puede considerar que el valor inicial deseado de la presión arterial media es de ≥65 mm Hg (60-70 mm Hg).

3. Transfusión de sangre y hemoderivados

Es necesario extraer muestras de sangre para pruebas cruzadas. Se debe solicitar la determinación del grupo sanguíneo si no es posible determinarlo de forma rápida y fiable basándose en la documentación. Luego, hay que solicitar y transfundir concentrados de hematíes. En caso de hemorragias masivas no se espera al resultado de las pruebas cruzadas e incluso es aceptable transfundir sangre universal (grupo 0 Rh-) hasta recibir los preparados compatibles. No se debe permitir que el hematocrito baje <30 % si el shock persiste. En el caso de pérdidas voluminosas de sangre, además de administrar concentrados de hematíes también se transfunde plasma fresco congelado (PFC) y se considera la transfusión de concentrados de plaquetas y de crioprecipitado, p. ej. en transfusiones ≥5 uds. de concentrados de hematíes se administra ≥1 ud. de PFC por cada 2 uds.  de concentrados de hematíes (hasta obtener los resultados de la coagulación, y luego a una dosis estándar de 15-20 ml/kg, si el tiempo de protrombina y/o el tiempo de tromboplastina parcial activada [TTPa] están prolongados ≥1,5 veces) y 1 ud.  de concentrados de plaquetas por cada 5 uds. de concentrados de hematíes. En hemorragias graves (aquellas que requieran la transfusión de concentrados de hematíes) se transfunde concentrados de plaquetas, si su recuento es <50 000/µl (<100 000/µl en el caso de TEC graves o cuando es imposible controlar el sangrado), y crioprecipitado 1 ud./10 kg, si el nivel de fibrinógeno es <1,5 g/l.  En hemorragias masivas, además de la transfusión de concentrados de hematíes desde el inicio del tratamiento, se aconseja el uso de PFC, crioprecipitado o fibrinógeno (nivel diana de fibrinógeno >1,5-2,0 g/l). En el caso de hemorragias muy masivas transfundir 1 ud. de PFC y 1 ud.  de concentrados de plaquetas por cada unidad de concentrados de hematíes transfundida. En situaciones de coagulopatía hay que considerar también la transfusión de PFC, crioprecipitado (o fibrógeno) y concentrados de plaquetas. Véase también el cap. VI.K.

4. Otros métodos de manejo

1) usar profilaxis y combatir las complicaciones de hemorragia masiva y transfusión de sangre y hemoderivados: hipotermia, acidosis e hipocalcemia (dichos trastornos alteran la coagulación sanguínea)

2) es necesario suspender fármacos anticoagulantes en enfermos que los usan y neutralizar su efecto (cap. I.R.4), si es posible

3) en hemorragias graves postraumáticas se recomienda usar ácido tranexámico (iv., dosis de carga 1 g durante 10 min, luego 1 g durante 8 h)

4) en hemorragias masivas, imposibles de controlar con tratamiento quirúrgico ni con transfusiones de hemoderivados ni con ácido tranexámico, se puede usar factor  VII activo recombinante a modo de tratamiento de último recurso

5) otras etapas de manejo: véase más arriba