Disfunción del nodo sinusal

DefiniciónArriba

La disfunción del nodo sinusal es un conjunto de alteraciones que conducen a una una frecuencia anormal en el ritmo sinusal, siendo demasiado lenta para las necesidades fisiológicas, lo que provoca síntomas clínicos o arritmias.

Las alteraciones del automatismo y de la conducción sinoauricular pueden tener un carácter transitorio o permanente. Si la bradicardia aparece después de los episodios de ritmos supraventriculares rápidos (con mayor frecuencia FA), se establece el diagnóstico de síndrome bradicardia-taquicardia.

EpidemiologíaArriba

La disfunción del nodo sinusal puede aparecer a cualquier edad, aunque es más frecuente en personas mayores. Se estima que se presenta en 1 de cada 600 personas de edad avanzada y es causa de >50 % de las implantaciones de marcapasos.

EtiopatogeniaArriba

Casi todas las enfermedades cardíacas pueden conducir a la disfunción del nodo sinusal (la denominada disfunción intrínseca), aunque la causa más frecuente es la fibrosis progresiva asociada al proceso de envejecimiento, que conduce a la disminución del número de células marcapaso en el nodo sinusal y a la dificultad en la conducción hacia la aurícula. Otras causas incluyen ECI, miocardiopatías, enfermedades del tejido conectivo y lesiones posoperatorias.

Es posible una disfunción del nodo sinusal funcional (extrínseca) debida a la práctica de deportes, reflejos del nervio vago (vasovagal, situacional, síndrome del seno carotídeo), alteraciones de la concentración de potasio (hipo- e hiperpotasemia), trastornos metabólicos (hipotiroidismo, hipotermia, anorexia nerviosa) o neurológicos (presión intracraneal aumentada, tumores del SNC), apnea obstructiva del sueño. Hay numerosos fármacos que inhiben el automatismo y la conducción en el nodo sinusal: β-bloqueantes, diltiazem y verapamilo, glucósidos digitálicos, antiarrítmicos de la clase I, amiodarona, compuestos de litio, cimetidina.

En ~50 % de los casos se presenta el denominado síndrome bradicardia-taquicardia que se caracteriza por ataques de taquiarritmia auricular (con mayor frecuencia FA) en personas con bradicardia sinusal o bloqueo sinoauricular.

El signo que a menudo acompaña a la disfunción del nodo sinusal es ausencia de reacción cronotrópica adecuada frente al esfuerzo, es decir, imposibilidad de obtener el 80 % de la frecuencia cardíaca máxima para la edad. En un 20-30 % de los casos de disfunción del nodo sinusal se presentan alteraciones de la conducción AV o intraventricular.

Cuadro clínicoArriba

Los síntomas principales incluyen

1) en bradicardia persistente: fatiga fácil, cansancio, irritabilidad, dificultad para concentrarse, apatía, alteraciones de las funciones cognitivas, alteraciones de la memoria, vértigo, alteraciones del equilibrio, disnea, insuficiencia cardíaca, disminución de la capacidad de esfuerzo (insuficiencia cronotrópica)

2) en bradicardia intermitente: síncope, presíncope, alteraciones del equilibrio, vértigo, visión borrosa, disnea súbita y dolor torácico no relacionados con el esfuerzo, palpitaciones.

En la exploración física se pueden determinar signos de la enfermedad de base, bradicardia o bradiarritmia. A menudo el médico tiene una tarea difícil de diferenciar los enfermos con bradicardia y riesgo de complicaciones de las personas sanas con bradicardia fisiológica.

Historia naturalArriba

La disfunción del nodo sinusal puede ser transitoria y en estos casos a menudo es provocada p. ej. por un infarto de miocardio o acción de medicamentos. En los demás casos es una enfermedad crónica y los síntomas y signos tienen carácter recurrente. Puede provocar ACV o embolia periférica.

DiagnósticoArriba

El diagnóstico se basa en el ECG que puede objetivar bradicardia sinusal, paro sinusal o bloqueo sinoauricular. Normalmente, el ECG estándar es suficiente para establecer el diagnóstico de bradicardia persistente. Durante el registro de ECG puede ser útil realizar la prueba de Valsalva y masaje del seno carotídeo. La asociación de distintos cambios en el ECG con los síntomas clínicos tiene el mayor valor diagnóstico.

Se diagnostica bradicardia sinusal cuando la frecuencia del ritmo sinusal es <50/min en el período de vigilia.

El bloqueo sinoauricular tipo Wenckebach consiste en un alargamiento progresivo del tiempo de conducción del nodo sinusal a la aurícula hasta el bloqueo completo de un estímulo. En el ECG se observa un acortamiento progresivo del intervalo PP hasta la ausencia de una de las ondas P (→fig. I.G.3-2A).

El bloqueo sinoauricular de II grado tipo Mobitz II se caracteriza por la ausencia periódica de la onda P en las secuencias 2:1 o 3:1, y la pausa corresponde a la multiplicación del ritmo basal sinusal. Esta pausa a menudo termina con una extrasístole de sustitución, auricular, nodal, o con menor frecuencia ventricular (→fig. I.G.3-2B).

En el síndrome bradicardia-taquicardia la pausa en el ritmo sinusal suele alargarse en el momento en el que cede la taquiarritmia supraventricular.

El ritmo sinusal en personas asintomáticas puede ralentizar hasta 50/min en el período de actividad y hasta 40/min durante el sueño. También pueden presentarse pausas de hasta 3 s (especialmente durante el sueño o en personas entrenadas). Para diagnosticar el síndrome del nodo sinusal enfermo es importante confirmar la presencia de síntomas clínicos durante la bradicardia <40/min o pausas >3 s, lo que a menudo es difícil. En caso de aparición de bloqueo sinusal puede evidenciarse un ritmo de escape en forma de ritmo auricular ectópico o ritmo de la unión auriculoventricular. FA y AA también pueden enmascarar la disfunción del nodo sinusal que puede ser visible solo después de la cardioversión.

En caso de bradicardia intermitente es útil la monitorización prolongada por ECG con el método Holter, el uso de registrador de eventos, o de grabador de bucle externo (14-30 días). Si las manifestaciones son incluso más raras, pero graves, se puede implantar un grabador de bucle implantable (ILR, →fig. I.W.5-1). Las indicaciones para el EEF existen solo en casos seleccionados. Ante la sospecha de síncope reflejo se realiza la prueba de la mesa basculante.

Es importante obtener información detallada sobre los fármacos que recibe el enfermo.

En el diagnóstico diferencial deben tenerse en cuenta todas las demás causas de síncopes (→cap. I.W).

TratamientoArriba

Tratamiento en la fase aguda

Reglas de manejo en caso de bradicardia sintomática →fig. I.G.3-3.

Tratamiento crónico: farmacoterapia

Si la disfunción del nodo sinusal es causada por factores no relacionados con el nodo en sí mismo, en primer lugar se debe intentar optimizar el tratamiento de la enfermedad de base y descontinuar los fármacos que provocan bradicardia. En algunos enfermos la teofilina puede causar mejoría, pero raramente es un fármaco adecuado para la terapia prolongada. Su uso puede justificarse en enfermos con bradicardia sintomática tras el trasplante cardíaco o con lesión de la médula espinal.

Tratamiento invasivo

Uno de los métodos básicos de tratamiento de bradicardia sintomática es la implantación de marcapasos. Indicaciones para la implantación de marcapasos en disfunción del nodo sinusal sintomática →tabla I.G.3-1. Numerosos ensayos clínicos han demostrado que la estimulación cardíaca permanente en la disfunción del nodo sinusal contribuye más a la resolución de los síntomas, disminución de su intensidad y reducción de la frecuencia de episodios de fibrilación auricular, que a la disminución de la mortalidad.

No se recomienda implantar el marcapasos:

1) en personas asintomáticas con bradicardia o pausas secundarias al aumento de la tensión del sistema parasimpático

2) en personas con bradicardia o pausas que se presentan durante el sueño

3) en disfunción del nodo sinusal asintomática o en personas, en las cuales se ha demostrado la presencia de síntomas independientemente de la bradicardia o las pausas.

Reglas de elección del modo de estimulación en la disfunción del nodo sinusal →fig. I.G.3-4. Los resultados de los ensayos demuestran la ventaja de la estimulación bicameral DDD sobre la estimulación auricular AAI y la estimulación ventricular VVI. El uso de la estimulación VVI puede estar justificado si se contempla el uso poco frecuente de estimulación ventricular o en caso de la presencia de comorbilidades y pronóstico desfavorable. Para prevenir la disincronía ventricular y sus consecuencias, durante la estimulación bicameral deben utilizarse algoritmos que limiten la estimulación del ventrículo derecho, disponibles en los marcapasos modernos. En pacientes con insuficiencia cronotrópica, especialmente jóvenes y físicamente activos, se debe considerar utilizar la funcionalidad de la frecuencia adaptativa.

En las personas con el síndrome bradicardia-taquicardia a veces se utiliza la estimulación del septo interauricular o de otros lugares alternativos en vez de la orejuela auricular derecha, con el fin de disminuir el riesgo de ritmos auriculares rápidos. En enfermos con este síndrome, la ablación de los ritmos auriculares rápidos, especialmente de fibrilación auricular, puede ser alternativa a la implantación de marcapasos.

PronósticoArriba

Es muy variado. Algunos enfermos toleran bien la bradicardia durante muchos años. La mortalidad en los enfermos con disfunción del nodo sinusal depende principalmente de la enfermedad de base, de la presencia de taquiarritmia y del riesgo de complicaciones tromboembólicas. Las arritmias asociadas a la disfunción del nodo sinusal raras veces son de riesgo vital.

Influencia en la actividad vitalArriba

Si la bradicardia o bradiarritmia se presenta en una persona que practica deportes, sobre todo de competición, está indicado abandonar los entrenamientos regulares, realizar las pruebas de control y, basándose en sus resultados, tomar la decisión sobre la ulterior práctica de deportes.