Bloqueos auriculoventriculares

lat. dissociatio conductivitatis atrioventricularis

ing. atrioventricular block

DefiniciónArriba

El bloqueo AV significa una dificultad o bloqueo de la conducción de las aurículas a los ventrículos, que puede aparecer a cualquier nivel: desde la unión AV hasta las estructuras situadas más abajo, que son responsables por la conducción intraventricular. Las alteraciones de la conducción afectan habitualmente a un solo lugar, aunque pueden aparecer simultáneamente en varios niveles.

ClasificaciónArriba

Se distinguen las siguientes formas de bloqueo AV:

1) bloqueo de I grado: todos los estímulos de las aurículas conducen a los ventrículos, pero el tiempo de la conducción está alargado y es >200 ms

2) bloqueo de II grado: no todos los estímulos llegan a los ventrículos

3) bloqueo de III grado (completo): los estímulos de las aurículas no conducen a los ventrículos, las aurículas y los ventrículos trabajan de manera independiente y el ritmo de escape ventricular es más lento que el ritmo de las aurículas.

El bloqueo AV puede ser temporal, paroxístico o permanente.

En función de la localización, los bloqueos se dividen en:

1) proximales (a nivel del nodo AV)

2) distales (por debajo del nodo AV).

EtiopatogeniaArriba

Las alteraciones de la conducción AV pueden ser el resultado de los cambios orgánicos locales en el sistema de conducción:

1) bloqueo congénito

2) infarto o isquemia del miocardio

3) degeneración del sistema de conducción

a) enfermedad de Lenègre

b) enfermedad de Lev

4) miocardiopatías

5) miocarditis

6) lesión posoperatoria o tras intervenciones endovasculares (p. ej. implante de la válvula aórtica)

7) tumores cardíacos

8) enfermedades sistémicas, sobre todo sarcoidosis y enfermedades del tejido conectivo.

También pueden deberse a factores externos (fármacos, hipotiroidismo, alteraciones del sistema autonómico, hiperpotasemia, ablación de la unión AV). Fármacos que pueden provocar la aparición del bloqueo AV: β-bloqueantes, verapamilo y diltiazem, glucósidos digitálicos, antiarrítmicos de la clase I, amiodarona.

El bloqueo AV de I o de II grado tipo Wenckebach puede deberse al aumento del tono vagal, que es bastante frecuente en deportistas y a veces en personas sanas en períodos nocturnos. El bloqueo AV de I grado puede ser efecto de las alteraciones de la conducción dentro de la aurícula, del nodo AV o, raramente, en el haz de His y en las fibras de Purkinje. El bloqueo AV de II grado tipo Wenckebach casi siempre está localizado en el nodo AV, y el bloqueo de II grado tipo II o avanzado está por debajo. El bloqueo AV de III grado puede ser proximal (en el nodo AV) o distal.

Cuadro clínicoArriba

Los síntomas clínicos dependen principalmente de la presencia de bradicardia persistente o intermitente, su intensidad, de la edad del enfermo, la presencia de una enfermedad cardíaca orgánica y del grado de actividad física del paciente. El enfermo puede referir solamente empeoramiento de la tolerancia del esfuerzo o presíncopes, pero pueden ocurrir también síncopes y muerte cardíaca súbita. Los síntomas clínicos que aparecen durante el síndrome de Stokes-Adams orientan sobre el tiempo de asistolia: 3-5 s: visión borrosa, mareos; 10-15 s: pérdida de conciencia; 20-30 s: convulsiones. Los síntomas más graves habitualmente están relacionados con el bloqueo AV avanzado de II y de III grado, sobre todo distal.

En el bloqueo AV de III grado, en la exploración física destaca el cambio en la intensidad del I tono. En el bloqueo AV proximal de III grado, la frecuencia cardíaca es de 40-60/min y aumenta durante el esfuerzo. En el bloqueo distal la frecuencia cardíaca es más lenta (normalmente 20-40/min).

Historia naturalArriba

El bloqueo AV puede ser transitorio, provocado con mayor frecuencia por un infarto de miocardio, borreliosis (enfermedad de Lyme) o acción de los fármacos que ralentizan la conducción AV. En los demás casos es una enfermedad crónica con síntomas recurrentes.

DiagnósticoArriba

El diagnóstico se basa en el ECG. Se diagnostica el bloqueo AV de I grado cuando el intervalo PR supera 200 ms. En el fenómeno de Wenckebach, el intervalo PR se alarga progresivamente de una evolución a otra y los intervalos RR se acortan hasta la ausencia de complejo QRS después de la siguiente onda P. En el siguiente complejo P-QRS el intervalo PR es más corto (normal o cercano al normal). Las alteraciones se repiten de manera cíclica en el ritmo de 3:2, 4:3 o 5:4 (→fig. I.G.3-5A).

En el bloqueo de II grado de tipo II el bloqueo se produce sin alargamiento previo de PR y el siguiente intervalo PR no cambia (→fig. I.G.3-5B). El bloqueo puede persistir durante 2 o más estímulos, es decir, después de 2 ondas P seguidas no se presenta el complejo QRS. En estos casos, se habla del bloqueo de II grado avanzado. Una forma particular de bloqueo AV de II grado es el bloqueo 2:1, que puede representar tanto el tipo I, como el tipo II de trastornos de la conducción. El diagnóstico diferencial suele ser difícil. Si el intervalo PR de la onda P conducida es alargado y el complejo QRS es estrecho y tiene la morfología normal, es más probable que se trate del bloqueo AV de II grado de tipo I. El bloqueo con los complejos QRS estrechos es proximal en un 70 % de los casos y el bloqueo con los complejos QRS anchos es distal en un 80 % de los casos, con el riesgo elevado de progresión hasta el bloqueo AV de III grado. En el diagnóstico diferencial puede ser útil realizar el examen durante el masaje del seno carotídeo o tras la administración de atropina. En muchos casos la localización del bloqueo puede determinarse con precisión solo sobre la base de un estudio electrofisiológico invasivo, es decir la electrografía del haz de His. No obstante, en la práctica es un estudio poco realizado.

En el bloqueo AV de III grado las ondas P y los complejos QRS aparecen de manera independiente y la frecuencia ventricular es más lenta que la auricular. Si el bloqueo es proximal, el ritmo de escape proviene del foco localizado por encima de la división del haz de His y los complejos QRS son estrechos y con una frecuencia de 40-60/min (→fig. I.G.3-6A). En bloqueo distal los complejos QRS son anchos, tienen una frecuencia de 20-40/min (→fig. I.G.3-6B), pueden tener morfología variable y el ritmo es menos estable, con episodios de taquicardia ventricular tipo torsade de pointes.

Si el bloqueo es solo transitorio, resulta útil la monitorización por ECG con el método de Holter (>24 h), grabador de bucle externo o registrador de eventos. En casos dudosos se realiza EFF o se implanta un grabador de bucle implantable.

TratamientoArriba

Reglas de manejo en caso de bradicardia sintomática →fig. I.G.3-3.

Por lo general, los bloqueos AV crónicos de I y de II grado tipo Wenckebach no requieren tratamiento. Se debe intentar suspender los fármacos que prolongan el tiempo de conducción AV, especialmente si el intervalo PR es >240-260 ms. Los enfermos requieren control periódico.

Indicaciones para el implante de marcapasos →tabla I.G.3-2. Antes de decidir sobre el implante de marcapasos hay que asegurarse de que el bloqueo AV no está provocado por una causa transitoria o reversible como un infarto de miocardio, borreliosis, alteraciones iónicas, fármacos utilizados, hipotermia perioperatoria o miocarditis. No obstante, incluso en tales casos pueden aparecer indicaciones para el implante del marcapasos, cuando el bloqueo AV es sintomático y no se resuelve tras aplicar el tratamiento etiológico.

Reglas de elección del modo de estimulación en los enfermos con bloqueo AV →fig. I.G.3-7. En personas con una función normal del nodo sinusal también se puede considerar la estimulación en modo VDD, y en enfermos con escasa actividad física y una corta esperanza de vida de manera excepcional la estimulación en modo VVIR. En caso de bloqueo AV periódico deben utilizarse los marcapasos con un sistema de protección de la conducción AV natural, es decir con un algoritmo que limita la estimulación del ventrículo derecho. En los enfermos con bloqueo AV y disfunción del ventrículo izquierdo se deben considerar las indicaciones para la estimulación biventricular. En los enfermos con bloqueo AV a nivel del nodo AV y con indicaciones para la estimulación cardíaca permanente se puede considerar la estimulación del haz de His.

PronósticoArriba

En enfermos con bloqueo AV de I grado o de II grado tipo Wenckebach el pronóstico es bueno y depende principalmente de la enfermedad de base. En caso de bloqueo AV de III grado, sobre todo distal, y también de II grado de tipo II, especialmente si es avanzado, el riesgo de muerte en caso de no implantar un marcapasos es de un 50-80 %. El implante de marcapasos mejora el pronóstico.