Bloqueos intraventriculares

DefiniciónArriba

Los bloqueos intraventriculares pueden tener carácter de bloqueo de rama o bien de bloqueo del fascículo del haz de His, siendo responsables de un significativo enlentecimiento o del bloqueo de la conducción. Se observan las siguientes posibilidades de bloqueo intraventricular:

1) hemibloqueo izquierdo anterior o posterior

2) bloqueo de rama derecha o de izquierda

3) bloqueo de rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior o posterior.

El término “bloqueo bifascicular” significa que en el ECG se presentan las siguientes características:

1) bloqueo de la rama derecha del haz de His en combinación con hemibloqueo izquierdo anterior o posterior, o

2) bloqueo de rama izquierda aislado.

El término “bloqueo trifascicular” significa una dificultad en la conducción en todos los fascículos, simultáneamente o de manera alternante. También se se denomina así al bloqueo bifascicular con el bloqueo AV de I grado.

EtiopatogeniaArriba

El bloqueo de rama derecha se presenta en el curso de numerosas cardiopatías congénitas (la causa más frecuente es el defecto del septo interauricular), ECI o fibrosis idiopática, no obstante a menudo es una patología aislada. La imagen de pseudobloqueo de rama derecha con elevación del segmento ST está presente en el síndrome de Brugada (en realidad se trata de una onda J interpretada inadecuadamente como la onda R’).

El bloqueo de rama izquierda acompaña mucho más frecuentemente a las enfermedades cardíacas orgánicas, tales como: ECI, miocardiopatías (especialmente la dilatada), miocarditis, cardiopatías, conectivopatías, enfermedades con infiltración del miocardio, fibrosis y calcificación idiopáticas. Los bloqueos intraventriculares pueden ser efecto de los fármacos antiarrítmicos, especialmente de la clase I y de la amiodarona. El bloqueo de rama también puede depender de la frecuencia cardíaca, y se acompaña con mayor frecuencia de taquicardia que de bradicardia.

En bloqueo de rama izquierda se produce una demora en la estimulación del ventrículo izquierdo. En primer lugar se activa el ventrículo derecho y luego, a través del septo interventricular, el ventrículo izquierdo. En caso de bloqueo de rama derecha las relaciones se producen al revés.

Cuadro clínicoArriba

Los bloqueos intraventriculares, hasta que no se acompañen de un bloqueo AV avanzado, por lo general no producen síntomas clínicos. No obstante, en los enfermos con disfunción del ventrículo izquierdo y con insuficiencia cardíaca, el bloqueo de rama izquierda provoca la disincronía ventricular, por lo que aumenta la disfunción del ventrículo izquierdo, la insuficiencia de la válvula mitral y, en consecuencia, empeora la insuficiencia cardíaca.

Historia naturalArriba

En caso de bloqueo bifascicular o trifascicular existe el riesgo de que progrese hasta el bloqueo AV avanzado o completo. La aparición de síncopes debe sugerir tal sospecha. Se debe recordar sobre la posibilidad de aparición del episodio de TV, el cual aparece también en este grupo de enfermos.

DiagnósticoArriba

El diagnóstico se basa en el ECG (→fig. I.G.3-8). Criterios diagnósticos de hemibloqueo izquierdo anterior y posterior y de bloqueo de rama derecha y de rama izquierda en el ECG →cap. I.B.5.1 (→tabla I.B.5-4 y tabla I.B.5-5).

Algoritmo de actuación en pacientes con síncopes de causa desconocida y con bloqueo de la rama del haz de His →fig. I.G.3-9.

TratamientoArriba

La terapia se basa en el tratamiento de la enfermedad primaria. Indicaciones para el implante de marcapasos convencional en pacientes con bloqueo de la rama del haz de His →tabla I.G.3-3; indicaciones para la implantación de TRC →tabla I.G.3-4. La TRC disminuye la mortalidad, mejora la calidad de vida y disminuye el riesgo de hospitalización debida a la exacerbación de insuficiencia cardíaca. En los enfermos con ritmo sinusal, además de la presencia de insuficiencia cardíaca y disminución de la FEVI, lo más importante es la presencia del bloqueo de rama izquierda. La TRC muestra mayores beneficios en mujeres, enfermos con miocardiopatía no asociada a isquemia y enfermos con complejos QRS de duración de >150 ms (cuanto más largo el complejo QRS, mayor el beneficio). En los enfermos con FA, la mejoría se basa casi en el 100 % en la estimulación biventricular, la cual a menudo puede conseguirse solo después de la ablación de la unión auriculoventricular.

PronósticoArriba

Si el bloqueo de rama se produce en un enfermo sin enfermedad cardíaca orgánica, el pronóstico es bueno. En los enfermos tras el infarto de miocardio o con miocardiopatía, el bloqueo de rama (sobre todo izquierda) puede empeorar el pronóstico, conduciendo a la aparición o exacerbación de la insuficiencia cardíaca y aumentando la mortalidad. Existe el riesgo de progresión hacia el bloqueo AV avanzado o completo.