Dispositivos de asistencia ventricular

ing.: ventricular assist devices (VAD)

Descripción del métodoArriba

Los VAD son bombas cuya función es el soporte o la sustitución del funcionamiento de uno de los ventrículos. Los VAD derechos apoyan la circulación pulmonar y los izquierdos (LVAD) garantizan la perfusión periférica con el gasto ventricular derecho o izquierdo significativamente deteriorado.

Normalmente, la introducción de los VAD requiere la realización de una esternotomía o minitoracotomía. Actualmente existen también modelos de VAD (bombas rotatorias) adaptadas para la implantación transvascular (→fig. I.Ł.3-2).

Los VAD implantables se colocan por debajo de la capa abdominal o dentro del tórax o de la cavidad abdominal. Los VAD extracorpóreos están colocados en la superficie anterior del abdomen o cerca del paciente.

Los VAD se dividen en

1) Bombas rotatorias: garantizan el flujo continuo de la sangre mediante el movimiento de un rotor. Usadas durante mayor cantidad de tiempo:

a) bomba centrífuga

b) sistema de la oxígenación por membrana extracorpórea (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation).

Los modelos clásicos de esos dispositivos son relativamente baratos y fáciles de utilizar. No obstante, el paciente necesita una supervisión intensa en el medio hospitalario.

Se están realizando las investigaciones intensas sobre las nuevas bombas centrífugas miniaturizadas, que se colocarán dentro del tórax (o, incluso, dentro del saco pericárdico). En los modelos más recientes de las bombas centrífugas el rotor está colgado entre los imanes para minimizar la resistencia del funcionamiento.

2) pulsátiles dan un flujo pulsátil

a) modelos de asistencia a medio plazo (Abiomed BVS 5000, POLCAS), que se usa en condiciones parecidas a los modeles de bombas centrífugas

b) modeles de asistencia a largo plazo (incluso los totalmente implantables).

Las bombas pueden ser neumáticas o electromecánicas.

Las bombas pulsativas de soporte a largo plazo, igual que los nuevos modelos miniaturizados de las bombas rotatorias descritos más arriba, que permiten dar de alta el paciente después de instruirlo en el uso de la bomba. Sin embargo, los pacientes requieren un control regular en el centro de implantación de las bombas.

En función del tiempo de uso previsto los VAD se usan:

1) para la asistencia a corto plazo (hasta 7 días)

a) ECMO

b) bombas rotatorias (centrífugas) que apoyan la función ventricular derecha o izquierda

2) para la asistencia a medio plazo (de 7 días a 3 meses) – bombas pulsátiles (ABIOMED BVS 500, POLCAS), algunos modelos de las bombas centrífugas

3) para la asistencia a largo plazo (por un par de meses o años, incluso permanentemente)                                                                                                                                                                                   

a) implantación parcial (Novacor, Heart Mate, MicroMed DeBakey, Terumo Jarvik 2000, Berlin Incor)

b) en la implantación total.

En Polonia el dispositivo usado desde hace más tiempo, POLCAS, es de producción nacional y es una bomba neumática de soporte a corto y medio plazo tanto uni-, como biventricular.

El dispositivo ya se ha usado en más de 200 pacientes (el período de asistencia exitosa más largo fue de 200 días), lo cual permitió en gran medida mejorar los resultados del uso de este sistema (debido al perfeccionamiento de los parámetros técnicos del dispositivo y a ganar experiencia en usarlo).

Actualmente, los mejores resultados se obtienen después de implantar las pequeñas bombas rotatorias.

IndicacionesArriba

Para la implantación de LVAD potencialmente se califican los pacientes con síntomas graves que permanecen >2 meses a pesar del tratamiento farmacológico óptimo e implantación del DAI o el TRC, en los cuales se observa >1 de los siguientes factores:

1) FEVI <25 % y VO2 máximo (si ha sido medido) <12 ml/kg/min

2) ≥3 hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca durante los últimos 12 meses, sin haber detectado el factor desencadenante

3) dependencia del medicamento inotrópico administrado por vía intravenosa

4) disfunción orgánica progresiva (renal y/o hepática) causada por la perfusión reducida y no por la presión insuficiente de llenado ventricular (presión de enclavamiento en la arteria pulmonar ≥20 mm Hg y presión arterial sistólica ≤80-90 mm Hg o índice cardíaco ≤2 l/min/m2)

5) ausencia de la disfunción ventricular derecha con insuficiencia de la válvula tricuspíde grave.

La escala INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) clasifica las indicaciones de la implantación de sistemas de soporte de diferente tipo dependiendo del estado hemodinámico:

1) INTERMACS 1 (shock cardiogénico: inestabilidad hemodinámica a pesar de aumentar las dosis de catecolaminas y/o la asistencia mecánica circulatoria con hipoperfusión grave de los órganos principales): se recomienda el ECMO o dispositivos de asistencia transdérmicos

2) INTERMACS 2 (decompensación progresiva a pesar de los inotrópicos): ECMO, LVAD

3) INTERMACS 3 (estabilidad hemodinámica con dosis pequeñas o moderadas de inotrópicos que, sin embargo, son necesarios debido a la hipotensión, intensificación de los síntomas o insuficiencia renal progresiva), INTERMACS 4 (síntomas en reposo: es posible retirar los inotrópicos temporalmente, pero los síntomas vuelven con frecuencia, típicamente con rasgos de congestión), INTERMACS 5 (intolerancia al esfuerzo físico: suspensión total de la actividad física, paciente estable en reposo, pero a menudo se presenta una retención de agua y la insuficiencia renal de cualquier grado): LVAD

4) INTERMACS 6 y 7 (NYHA III): puede considerarse un LVAD.

Se recomienda implantar el dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo o biventricular en algunos pacientes (→más arriba) con insuficiencia renal en fase terminal a pesar del tratamiento farmacológico óptimo y con DAI o TCR, aptos para el trasplante cardíaco (en los pacientes que no son aptos para el trasplante se debe considerar esta intervención), con el fin de disminuir la intensidad de los síntomas y el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y el riesgo de muerte prematura durante la espera de trasplante.

Indicaciones para el soporte circulatorio mecánico (SCM) y los objetivos de este tratamiento:

1) pacientes en shock cardiogénico, hasta lograr la estabilización del estado hemodinámico y de la perfusión de los órganos importantes para la vida, después de excluir las contraindicaciones (daño cerebral permanente después de la reanimación), en los cuales la evaluación de indicaciones del uso del dispositivo de asistencia ventricular a largo plazo o en los cuales el trasplante cardíaco es posible: SCM a corto plazo (principalmente ECMO) durante la espera de la decisión (bridge to decision)

2) pacientes que necesitan mejorar su estado clínico (funciones de los órganos importantes para la vida) para que puedan ser aptos para el trasplante cardíaco: el SCM, normalmente un LVAD durante la espera de la clasificación (bridge to candidacy)

3) pacientes aptos para el trasplante cardíaco: el SCM (el LVAD o un dispositivo de asistencia biventricular [BiVAD]) para mantener vivo al paciente durante la espera para el donante como puente al trasplante (bridge to transplantation)

4) pacientes con insuficiencia cardíaca aguda: el SCM durante la espera a la mejora de la función cardíaca que permita abandonar el soporte circulatorio mecánico como el método de tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda (bridge to recovery)

5) pacientes con insuficiencia cardíaca terminal no aptos para el trasplante cardíaco o los que están esperando durante mucho tiempo al trasplante: MCS (LVAD) para un soporte circulatorio a largo plazo, como soporte cardíaco objetivo (destination therapy).

ContraindicacionesArriba

Los VAD no se emplean en pacientes con sepsis grave, sangrados o después de un ACV reciente o después de un TEC grave. Tampoco se utilizan en pacientes con contraindicaciones para el trasplante cardíaco si los VAD fueran a utilizarse como terapia puente.

ComplicacionesArriba

1) sangrados (en un 15-50 % de los pacientes)

2) incidentes tromboembólicos (hasta el 50 % de los pacientes a pesar de usar la anticoagulación crónica)

3) daños al dispositivo (<10 %)

4) insuficiencia renal (hasta el 25 % de los pacientes)

5) infecciones

6) hemólisis (depende del tipo de dispositivo implantado)

Las complicaciones dependen principalmente del tipo de dispositivo usado.

PronósticoArriba

La efectividad de los VAD depende de la etiología de la insuficiencia cardíaca. El uso de VAD permite la realización del trasplante cardíaco incluso en el 70 % de los enfermos y salvar ~50 % de los enfermos con síndrome poscardiotomía. Con el uso de los VAD en los pacientes con isquemia miocárdica aguda y shock como su complicación se ha conseguido salvar hasta el 75 % de los enfermos.

Los resultados relativamente buenos se obtienen en el grupo de enfermos con miocarditis de curso fulminante.

Los resultados del uso de VAD a largo plazo al principio eran insatisfactorios: solo ~20 % de los enfermos sobrevivía 2 años. Actualmente, con el uso de generaciones más modernas de los dispositivos de soporte, se observa una mejora de supervivencia y un menor número de complicaciones. Después de la implantación de los sistemas de soporte sobrevive un 80-90 % de los pacientes.