Déficit de piruvato-cinasa

ing. pyruvate kinase deficiency

EpidemiologíaArriba

El déficit de piruvato-cinasa (PK) es la causa más frecuente en el norte de Europa (40 % de los casos) de las anemias hemolíticas no esferocíticas congénitas provocadas por un defecto enzimático del eritrocito. Se hereda como rasgo autosómico recesivo (mutación del gen PKLR). En los homocigotos o heterocigotos compuestos (2 mutaciones distintas) se observa una carencia casi absoluta de enzima. Los heterocigotos son asintomáticos gracias a que mantienen una actividad de la PK del 50 %. La prevalencia en la raza blanca es de 1:20 000.

Etiología y patogeniaArriba

 La PK cataliza la última etapa de la glucólisis anaerobia que proporciona a los eritrocitos la energía necesaria para conservar la integridad y la función adecuada de la membrana. El déficit de PK hace que los eritrocitos se vuelvan "rígidos" y sufran una fragmentación cuyo mecanismo no está del todo claro. Probablemente se produzca una destrucción prematura de los reticulocitos y los eritrocitos jóvenes en el bazo. El trastorno del metabolismo de la glucosa acorta la supervivencia de los eritrocitos, altera la maduración de los precursores esplénicos de la eritropoyesis e intensifica su apoptosis. El bloqueo del último estadio de la glucólisis origina la acumulación del metabolito del 2,3-bisfosfoglicerato, lo que desplaza la curva de disociación de la Hb hacia la derecha y aumenta el suministro de oxígeno a los tejidos. Eso puede generar una mayor tolerancia a la anemia que en otras enfermedades.

Cuadro clínicoArriba

El déficit de PK puede provocar hidropesía fetal, muerte fetal intrauterina o muerte neonatal. La anemia hemolítica puede manifestarse en la infancia o en la edad adulta. El cuadro clínico varía, desde una hemólisis leve y totalmente compensada (síntomas →más adelante) hasta una anemia hemolítica potencialmente mortal presente desde el nacimiento que precisa de transfusiones de concentrados de hematíes. Gracias a la compensación de la hemólisis, en la mayoría de los adultos el cuadro clínico se estabiliza y las exacerbaciones se producen a causa de infecciones agudas, estrés o del embarazo.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica

1) anemia: (concentración de Hb 4-10 g/dl)

2) anisocitosis de eritrocitos, equinocitos (hematíes contraídos con espículas)

3) aumento del recuento de reticulocitos (normalmente 5-20 %, >100 000/µl)

2. Otras pruebas de laboratorio

1) lesiones comunes a todos los casos de hemólisis (→más arriba); principalmente hiperbilirrubinemia grave en recién nacidos

2) actividad reducida de la PK de los eritrocitos

3) mutación del gen PKLR en el análisis molecular

4) resistencia osmótica eritrocitaria normal

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece sobre la base del cuadro clínico y las exploraciones complementarias, en especial mediante la determinación de la actividad de la PK y del análisis genético (si estuviera disponible).

Diagnóstico diferencial

Incluye a otras anemias hemolíticas congénitas. El déficit adquirido de PK se puede desarrollar en las leucemias mieloides agudas y después del tratamiento con quimioterapia.

TratamientoArriba

1. Suplementación de ácido fólico  (1-5 mg/d VO): con hemólisis intensa.

2. Transfusión de concentrados de hematíes: en el período de exacerbación de la anemia.

3. Esplenectomía: en los pacientes con anemia grave que requieran transfusiones constantes de concentrados de hematíes.

4. Colecistectomía y esplenectomía: en un 34 % de las personas con cálculos biliares concomitantes. De los pacientes que solo se han sometido a una esplenectomía, un 48 % precisa de una colecistectomía posterior.

5. Tratamiento de la sobrecarga de hierro, sobre todo en los pacientes dependientes de las transfusiones de concentrados de hematíes →cap. III.J.11.2.