Anemias hemolíticas

lat. anaemia haemolytica

ing. haemolytic anaemia

DefiniciónArriba

Las anemias hemolíticas son enfermedades de etiología variada en las que se produce una hemólisis anómala y se reduce la semivida de los eritrocitos (<25 días).

Etiología y patogeniaArriba

Causas de la hemólisis

1) congénita: defecto primario intraeritrocitario

2) adquirida: trastorno primario extraeritrocitario (a excepción de la hemoglobinuria paroxística nocturna).

La hemólisis puede ser intra- o extravascular (en el bazo y/o el hígado).

Formas congénitas:

1) defectos de la membrana celular

a) esferocitosis congénita

b) ovalocitosis congénita (eliptocitosis): grupo heterogéneo de trastornos en la estructura de los eritrocitos que provoca una deformación típica en ellos; normalmente es asintomática, o bien causa ictericia y anemia leves

2) enzimopatías

a) déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD)

b) déficit de piruvato cinasa

c) otros déficits enzimáticos raros

b) hemoglobinopatías: p. ej. anemia de células falciformes, HbC, metahemoglobinemia

4) talasemias.

Formas adquiridas:

1) inmunológicas

a) autoinmunes (idiopáticas o en el curso de otras enfermedades)

– anticuerpos calientes

– anticuerpos fríos: síndrome de aglutininas frías, hemoglobinuria paroxística por frío

– anticuerpos calientes y fríos (tipo mixto)

– inducida por fármacos

b) por aloinmunización

– reacción transfusional hemolítica

– enfermedad hemolítica del recién nacido

– tras un trasplante alogénico de células hematopoyéticas o de un órgano

2) no inmunológicas o traumáticas

a) síndromes de fragmentación eritrocitaria

– mecánicos: acumulación de fibrina o de células neoplásicas en los vasos sanguíneos, válvulas artificiales

– hemoglobinuria de la marcha (marcha larga o carrera sobre una superficie dura): presumiblemente causada por el daño mecánico de eritrocitos en los vasos de los miembros inferiores

– anemias hemolíticas microangiopáticas (AHMA): púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico, coagulación intravascular diseminada (CID) y otros (→cap. VI.J.1.8)

b) infecciones: malaria, babesiosis, toxoplasmosis, leishmaniosis, infección por Clostridium perfringens, sífilis, infecciones víricas

c) factores químicos y físicos, p. ej. metahemoglobinemia (causas →cap. VI.D.6.1.4)

– fármacos: mitomicina C, ciclosporina, tacrólimus, ticlopidina, sulfonamidas, sulfasalazina, dapsona, derivados de platino

– drogas: cocaína

– sustancias utilizadas en la industria o el hogar: plomo, cobre

– venenos de insectos (abejas, avispas), arañas (Loxosceles) y serpientes (cobras, víboras)

d) quemaduras graves

e) secundarias, p. ej. en el curso de enfermedades hepáticas o renales

f) hemoglobinuria paroxística nocturna

g) hiperesplenismo

Cuadro clínicoArriba

Las formas congénitas suelen manifestarse en edades precoces de la vida, mientras que las formas autoinmunes inciden con más frecuencia en personas de mediana y avanzada edad. Las personas con hemólisis de poca intensidad, sobre todo si es prolongada, no suelen presentar manifestaciones clínicas de anemia hemolítica.

1. Síntomas generales de anemia (véase lo referido con anterioridad): por lo general se producen cuando la concentración de Hb es <8 g/dl o si se trata de una anemia de instauración rápida.

2. La ictericia de distinta gravedad (patomecanismo y diagnóstico diferencial →cap. III.A.7) aparece en períodos de fragmentación eritrocitaria intensificada; a menudo está ausente en las personas con hemólisis crónica.

3. Esplenomegalia y hepatomegalia de distinto grado: como consecuencia del incremento de la fragmentación eritrocitaria y la sobrecarga de hierro. Puede apuntar a la existencia de una enfermedad sistémica (linfoproliferativa o autoinmune). 

4. La orina puede adquirir un color oscuro en caso de hemólisis intravascular intensa.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica

1) anemia: generalmente normocítica normocrómica, pero a veces es macrocítica debido a la reticulocitosis; en la talasemia es microcítica e hipocrómica; se aprecian eritrocitos deformados (p. ej. microesferocitos, eliptocitos) y fragmentos de eritrocitos (→cap. VI.C.1.1.6)

2) eritroblastos (en anemia grave)

3) reticulocitosis (→fig. VI.D.6-1).

2. Mielograma: aumento de la eritropoyesis.

3. Otras pruebas de laboratorio

1) Cambios comunes en todos los casos de hemólisis

a) concentración baja o ausencia de haptoglobina en plasma

b) concentración elevada de bilirrubina no conjugada sérica (la bilirrubina directa representa <25 % de la bilirrubina total)

c) incremento de la actividad de la LDH sérica (procedente de los eritrocitos fragmentados)

d) aumento de la excreción de urobilinógeno con la orina

e) aumento de la excreción de estercobilinógeno con las heces

f) disminución del tiempo de supervivencia de los eritrocitos (marcados con 51Cr).

2) En la hemólisis intravascular, además

a) concentración elevada de Hb libre en suero

b) presencia de Hb en orina (hemoglobinuria): resultado positivo del análisis con tira reactiva

c) excreción de hemosiderina con la orina (en la hemólisis intravascular crónica).

ComplicacionesArriba

1) Crisis

a) hemolíticas: generan dolor abdominal y/o lumbar, fiebre con escalofríos, orina oscura (la hemoglobinuria puede desembocar en un daño renal agudo)

b) aplásicas: hemólisis brusca con una inhibición de la producción de eritrocitos en la médula ósea (ausencia de reticulocitos en sangre); normalmente está provocada por una infección por parvovirus B19 (daña las células precursoras de la línea eritropoyética) en los pacientes con esferocitosis (→más adelante)

2) trombosis venosa

3) cálculos biliares: debido a la concentración elevada de bilirrubina

4) déficit de ácido fólico: debido al aumento de la demanda de la médula ósea al producir más eritrocitos como mecanismo de compensación

5) úlceras cutáneas: principalmente en caso de lesiones tromboembólicas en la microcirculación, p. ej. en la esferocitosis

6) sobrecarga de hierro: acumulación de reservas de hierro liberado del grupo hemo, con fibrosis hepática y cirrosis (→cap. III.J.11).