Anemia de células falciformes (ACF)

lat. anaemia drepanocytica

ing. sickle cell disease

DefiniciónArriba

La anemia de células falciformes es una anemia hemolítica inducida por la presencia de una Hb anómala: la HbS.

EpidemiologíaArriba

Es la enfermedad sanguínea hereditaria más frecuente. Un 20-40 % de los habitantes negros de África tropical y un 5-10 % de los habitantes de América del Norte y del Sur son portadores de la mutación. En Europa es poco frecuente.

Los portadores heterocigotos son asintomáticos y muestran una mayor inmunidad al parásito de la malaria (al igual que los enfermos con déficit de G-6-PD).

Etiología y patogeniaArriba

La sustitución de ácido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena β de la globina, consecuencia de la mutación de su gen en el cromosoma 11, provoca la formación del tetrámero α2/βS2, ligeramente soluble en estado reducido. En los portadores homocigotos de esta mutación, la HbS constituye el 80 % de la Hb y la HbF el 20 % restante. La polimerización de la HbS reducida modifica la forma de los eritrocitos, altera su capacidad de deformación y aumenta su adhesión al endotelio, lo que favorece la formación de coágulos y émbolos en la microcirculación, las arterias y las venas, y produce dolores recurrentes, infartos y disfunciones multiorgánicas. Los monocitos/macrófagos destruyen de forma intensiva los eritrocitos anómalos, lo cual induce una anemia hemolítica.

Se hereda como rasgo autosómico dominante.

Cuadro clínicoArriba

Consecuencias de la hemólisis

1) anemia: pueden producirse crisis aplásicas (inducidas por una infección por parvovirus B19 o un déficit de ácido fólico), hemolíticas y de secuestro (hiperesplénicas)

2) ictericia: predispone a desarrollar cálculos biliares

3) aumento del gasto cardíaco (cardiomegalia)

4) retraso del crecimiento y el desarrollo.

Las vasooclusiones desembocan en una isquemia tisular:

1) dolor intenso y recurrente de manos y pies: síntoma más frecuente (en 40-50 % de los pacientes) y más temprano (en niños <2 años), provocado por infartos en huesos pequeños, con edema doloroso en metacarpo y metatarso (síndrome mano-pie); los infartos también se pueden producir en otros huesos (cadera, hombro y vértebras, necrosis aséptica de la cabeza femoral)

2) síntomas de embolias viscerales: p. ej. en pulmones, bazo, riñones (necrosis de papilas renales), hígado, corazón, cerebro (>7 % de los pacientes) o médula espinal, lo que puede conducir a un fallo multiorgánico

3) síndrome torácico agudo (acute chest syndrome): nuevas opacidades pulmonares en la radiografía de tórax, con fiebre y/u otros síntomas respiratorios; etiología infecciosa o embólica (émbolo graso)

4) esplenomegalia (a veces asplenia funcional)

5) úlceras cutáneas en la región de los tobillos

6) priapismo

7) enfermedad renal crónica.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Morfología de sangre periférica

1) anemia hemolítica moderada (Hb ~8 g/dl), VCM elevado o en el límite superior de la normalidad

2) eritrocitos falciformes, normocromía

3) presencia de cuerpos de Howell-Jolly en los eritrocitos (→fig. VI.C.1-6A).

2. Otras pruebas de laboratorio

1) hallazgos comunes a los descritos en todos los casos de hemólisis (→más arriba)

2) electroforesis de hemoglobina (→cap. VI.C.2.1.6): concentración de HbF ligeramente elevada (5-15 %), ausencia de HbA.

ComplicacionesArriba

→Cuadro clínico.

La aloinmunización postransfusional es mucho más común que en otras anemias (en ~30 % de los enfermos) debido a la incompatibilidad de los grupos sanguíneos en los antígenos y a los anticuerpos frente a los antígenos Rh (E, C), Kell (K), Duffy (Fya, Fyb) y Kidd (Jk).

TratamientoArriba

Prevención y tratamiento de los síntomas agudos de la enfermedad

1. Prevención de infecciones: vacunas contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae B, Neisseria meningitidis, VHB y gripe; administración profiláctica de penicilina VO al menos hasta los 5 años de vida.

2. Ácido fólico 1 mg/d VO.

3. Prevención y tratamiento del dolor: se debe descartar el embolismo como causa, hidratar adecuadamente al paciente y administrar:

1) analgésicos, p. ej. AINE, opioides o anestesia epidural

2) anticoagulantes: antagonista de la vitamina K en dosis bajas (INR 1,5) o heparina no fraccionada en dosis de 5000-7500 UI VSc cada 12 h.

4. Transfusiones de concentrados de hematíes: reducen la concentración de HbS ≤30 % hemodiluyendo, suprimiendo la producción de eritropoyetina y sintetizando HbS; el tiempo de supervivencia de los eritrocitos transfundidos es superior al de los propios.

5. Transfusiones de intercambio parcial (eritrocitoaféresis): eliminan los hematíes defectuosos, con lo que al reducir la viscosidad excesiva limitan los episodios de trombosis.

6. En caso de sobrecarga de hierro, se implementa un tratamiento para reducir su concentración (como en la talasemia) que mantenga la concentración de ferritina en <2000 ng/ml.

7. Las cirugías en los pacientes con anemia falciforme están asociadas a un riesgo pre- y posoperatorio elevado. Es imprescindible prevenir la deshidratación o la hiperhidratación, la hipoxemia, la acidosis y la atelectasia pulmonar. Antes de una intervención importante, a veces se recomienda realizar una exanguinotransfusión o la transfusión de concentrados de hematíes para que la concentración de Hb se mantenga en >10 g/dl y la de HbS en <30 %.

Tratamiento específico

1. Hidroxiurea: estimula la proliferación y la maduración de los precursores "latentes" del sistema eritropoyético que contienen la cadena γ (aumenta la síntesis de HbF), reduce la incidencia de los episodios de dolor y el síndrome torácico agudo, y disminuye la demanda de transfusiones de concentrados de hematíes. Se administra a una dosis inicial de 15-20 mg/kg/d. La respuesta al tratamiento tiene lugar después de 3-6 meses. El fármaco alarga la supervivencia, pero puede generar mielosupresión, alterar la espermatogénesis y producir efectos teratogénicos en el feto.

2. alo-TPH: puede curar la enfermedad; indicado en pacientes <16 años, en enfermedades de forma y curso grave, que se seleccionan según los antígenos HLA del donante familiar.