ing. warm autoimmune haemolytic anaemia (WAIHA)
Etiología y patogeniaArriba
Los anticuerpos calientes causan ~80 % de los casos de anemia hemolítica autoinmune. Los anticuerpos contra los antígenos de superficie (normalmente IgG) y/o el complemento recubren los eritrocitos. Muestran la mayor actividad a 37 °C de temperatura. En ~50 % de los casos son anticuerpos primarios, y en los demás se forman a causa de enfermedades sistémicas del tejido conectivo (p. ej. LES), infecciones, el consumo de fármacos (p. ej. cefalosporina, metildopa, análogos de la purina [cladribina y fludarabina]), enfermedad linfoproliferativa (p. ej. leucemia linfocítica crónica, linfomas), inmunodeficiencias (p. ej. IDCV), tras un trasplante de un órgano, un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (si hubiera incompatibilidad de grupos sanguíneos entre el donante y el receptor) y tras la transfusión de concentrados de hematíes (durante o poco después de la aloinmunización: la anemia se agrava a causa de la destrucción de los propios hematíes del receptor). >20 % de los casos presentan gammapatía monoclonal concomitante. Los monocitos y macrófagos reconocen como extraños a los hematíes con anticuerpos en su superficie. La destrucción prematura de los eritrocitos por parte de los monocitos y los macrófagos del bazo acarrea una hemólisis extravascular de distinta intensidad.
Cuadro clínico y diagnósticoArriba
Síntomas y signos
1. Síntomas (típicos de la anemia hemolítica: →más arriba): dependen del recuento de anticuerpos; si es bajo, los pacientes no suelen presentar síntomas aunque la anemia sea considerable. En la anemia grave, se producen síntomas de hipoxia tisular. Si el tratamiento no se inicia de inmediato, el paciente puede fallecer a causa de un edema pulmonar, un infarto de miocardio o trastornos graves de la frecuencia cardíaca.
2. Síntomas de la enfermedad de base
Exploraciones complementarias
1. Hemograma de sangre periférica
1) anemia: (concentración de Hb normalmente de 7-10 g/dl)
2) microesferocitos, policromatofilia, anisocitosis eritrocitaria
3) aumento de la concentración media de Hb en el eritrocito (CHCM)
4) aumento del recuento de reticulocitos (en 60-80 % de los pacientes, normalmente >4-5%, >100 000/µl)
5) eritroblastos (raramente)
6) raramente, trombocitopenia autoinmune concomitante (síndrome de Evans, más frecuente en niños).
2. Otras pruebas de laboratorio
1) hallazgos comunes a todos los casos de hemólisis (→más arriba)
2) positivo en la prueba de antiglobulina directa en el 99 % de las personas con anticuerpos anti-IgG o anti-C3d. A veces hay anticuerpos anti-IgA o dirigidos contra los antígenos del sistema Rh en los eritrocitos, así como anticuerpos circulantes en suero.
Un aumento de actividad de la LDH y una disminución en la concentración de haptoglobina sérica confirman la hemólisis con una especificidad del 90 %. Por otro lado, una actividad normal de la LDH y una concentración de haptoglobina >25 mg/dl descartan la hemólisis con una sensibilidad del 92 %.
Diagnóstico diferencial
Anemia hemolítica autoinmune inducida por fármacos (ingl. rug-induced immune haemolytic anaemia, DIHA): es poco frecuente (incidencia anual de 1/mill.). De entre los ~130 fármacos reportados, los más comunes son las cefalosporinas de 2.ª y 3.ª generación, el diclofenaco, la rifampicina, el oxaliplatino, la fludarabina y la IGIV (probablemente debido a la transferencia pasiva de anticuerpos dirigidos contra los grupos sanguíneos AB0 y Rh). En el caso de algunos fármacos (p. ej. fludarabina, cladribina, levodopa) que inducen la DIHA, el diagnóstico serológico no permite distinguirla de la anemia hemolítica autoinmune no inducida por fármacos, mientras que otros fármacos o sus metabolitos también muestran actividad in vitro. La hemólisis intravascular grave puede producirse horas después de la exposición al fármaco, pero la extravascular puede revelarse meses después. Es imprescindible retirar el fármaco sospechoso de inmediato. La mejoría hematológica se produce a las 1-2 semanas. En los casos graves, puede ser necesario realizar hemodiálisis o transfundir concentrados de hematíes. La eficacia de los glucocorticoides es dudosa.
TratamientoArriba
1. Tratamiento de la enfermedad de base si la anemia tiene carácter secundario.
2. Tratamiento de primera línea: glucocorticoides, p. ej. prednisona a dosis de 1 mg/kg/d VO durante varias semanas (el aumento de Hb se observa pasadas 1-3 semanas); la dosis se reduce gradualmente, normalmente hasta alcanzar 20 mg/d en 2 semanas, y después se reduce a la dosis mínima que permita mantener la remisión y que la prueba de antiglobulina directa dé negativo. Los mejores resultados se obtienen cuando los eritrocitos solo están recubiertos de IgG. Los glucocorticoides son eficaces en un 70 % de los enfermos.
3. Tratamiento de segunda línea y posteriores: en caso de resistencia, intolerancia o necesidad de administrar glucocorticoides en dosis >15 mg/d después de varios meses de tratamiento
1) Rituximab en 4 dosis de 375 mg/m2 o 100 mg/m2 a intervalos semanales (los efectos del tratamiento aparecen a las 6-8 semanas); recomendables si fracasa el tratamiento con glucocortiocides, e incluso algunos equipos recomiendan combinarlo con los glucocortiocides en el tratamiento de primera línea.
2) Esplenectomía: eficacia del 60-70 %, efectos a las 2 semanas de la intervención como máximo. Para mantener la remisión tras la esplenectomía, en un 50 % de los pacientes es preciso administrar glucocorticoides en una dosis menor que la previa a la intervención. Preparación para la esplenectomía y protocolo en caso de asplenia →cap. VI.I, Asplenia.
3) Otros fármacos inmunosupresores: la mejoría suele producirse tras un mes de tratamiento. Si no se produjera en un período de 4 meses, es improbable que el paciente alcance la remisión
a) azatioprina 100-150 mg/d
b) ciclofosfamida 100 mg/d VO o 500-700 mg/d iv. cada 3 o 4 semanas
c) ciclosporina: 5-10 mg/kg/d VO en 2 dosis divididas, después en una dosis adaptada a la respuesta, la presión arterial, la concentración de urea, la creatinina y los electrólitos
d) micofenolato de mofetilo: inicialmente 500-1000 mg/d VO en 2 dosis divididas; después se incrementa a 1000-2000 mg/d.
4) Anticuerpos monoclonales: rituximab (anti-CD20) en 4 dosis de 375 mg/m2 o 100 mg/m2 a intervalos semanales (los efectos del tratamiento aparecen tras 6-8 semanas); se está estudiando la terapia combinada de rituximab con bendamustina o fludarabina; alemtuzumab (anti-CD52) en monoterapia.
5) Danazol 600-800 mg/d VO: se combina con prednisona para reducir su dosis y evitar la esplenectomía. Después de alcanzar la remisión, los glucocorticoides se reducen a la dosis mínima o se retiran. La dosis de mantenimiento es de 200-400 mg/d.
6) Inmunoglobulinas iv. (IGIV): es eficaz como tratamiento de rescate en algunos casos graves de pacientes resistentes a glucocorticoides o que no mejoren tras la esplenectomía. Especialmente en situaciones de crisis hemolítica y anemia grave o potencialmente mortal, se puede realizar una plasmaféresis o administrar IGIV en dosis de 1 g/kg durante 2 días o 2 g/kg en 1 día.
4. Tratamiento coadyuvante
1) transfusiones de concentrados de hematíes: cuando sean indispensables en la anemia grave
2) profilaxis anticoagulante: la heparina de bajo peso molecular se administra en situaciones de hemólisis aguda y justo después de la esplenectomía
3) suplementación de ácido fólico
4) prevención y tratamiento de las complicaciones de la corticoterapia.
ComplicacionesArriba
1) desarrollo de una neoplasia linfoproliferativa (en un 18 % de los pacientes tras 2 años de media)
2) complicaciones tromboembólicas
Español
Polski
English
українська
