ing. cold agglutinin disease (CAD)
Etiología y patogeniaArriba
Supone un 15 % de los casos de AHAI. La incidencia es de 1-2/mill./año. Los anticuerpos fríos dirigidos contra los eritrocitos pertenecen a la clase IgM (rara vez a la clase IgA) y muestran una gran afinidad por el complemento. Pueden ser monoclonales (bastante más frecuentes en los adultos, en la mayoría en el curso de neoplasias con linfocitos B maduros [gammapatía monoclonal de significado incierto, linfoma linfoplasmocítico, leucemia linfoide crónica, otros linfomas]) o policlonales (p. ej. en la mononucleosis infecciosa o en la neumonía provocada por Mycoplasma pneumoniae; en ambas enfermedades casi siempre se producen, pero provocan síntomas muy raramente; predominan en niños y adultos jóvenes, normalmente el curso es leve y la remisión espontánea). También se dan casos idiopáticos (EAF primaria) o secundarios a enfermedades autoinmunes. La incidencia máxima se da en la 7.ª década de vida. La EAF es 2 veces más frecuente en mujeres.
Los anticuerpos activan el complemento, lo que principalmente conduce a una captación de eritrocitos recubiertos de C3b por parte de los macrófagos hepáticos (hemólisis extravascular). La hemólisis intravascular se produce en menor medida. Los anticuerpos muestran su mayor actividad a 4 °C, por eso la exposición al frío agrava la hemólisis.
Cuadro clínico y diagnósticoArriba
Síntomas y signos
1. Síntomas típicos de la anemia hemolítica (→más arriba). Las agudizaciones de la hemólisis están causadas por infecciones, fiebre, traumatismos u operaciones.
2. Síntomas característicos de la EAF
1) síntomas concomitantes a un linfoma o infecciones
2) síntomas de aglutinación de eritrocitos: acrocianosis (pigmentación púrpura) de la punta de la nariz y las orejas, las partes distales de los dedos de manos y pies (puede evolucionar hacia ulceraciones cutáneas), livedo reticular, dolor y malestar al tragar alimentos y bebidas fríos. Los síntomas inducidos por la exposición al frío remiten al aumentar la temperatura.
3. Los signos básicos son la ictericia leve y la esplenomegalia.
Exploraciones complementarias
1. Hemograma de sangre periférica
1) anemia: (concentración de Hb normalmente de 7-10 g/dl)
2) aglutinación de hematíes en el frotis
3) aumento aparente de la CHCM y del VCM registrado mediante analizadores hematológicos (causa: paso simultáneo de varios eritrocitos aglutinados por una abertura)
4) recuento de reticulocitos elevado.
2. Morfología de la médula ósea
Estimulación de la línea eritropoyética, presencia de agregados de células plasmáticas y linfocitos. La biopsia de médula es imprescindible para determinar la etiología neoplásica.
3. Otras pruebas de laboratorio
1) Hallazgos comunes a los descritos en los casos de hemólisis (→más arriba).
2) Positivo en la prueba de antiglobulina directa con C3d en los eritrocitos, en el 20-30 % de los pacientes también con IgG (forma mixta de AHAI).
3) Las aglutininas frías se dirigen contra el antígeno I (en infecciones microplasmáticas y neoplasias linfoproliferativas; reacción con eritrocitos maduros) o contra el antígeno i en los eritrocitos (en particular en la mononucleosis infecciosa; reacción con hematíes fetales), el título puede ser de 1:50 000 y más. La hemólisis se produce con poca frecuencia cuando su título es <1:1000. En las personas sanas, el título siempre es <1:40 (normalmente <1:10).
4) Concentración baja de los componentes del complemento C3 y C4 en plasma.
5) Prueba de detección de proteína monoclonal (→cap. VI.C.4): electroforesis de proteínas séricas, inmunofijación, concentración de inmunoglobulinas.
TratamientoArriba
1. Tratamiento de la enfermedad de base
2. Tratamiento coadyuvante
1) Evitar la exposición al frío, vestirse con ropa de abrigo (en muchos casos esta medida es suficiente), calentar líquidos para su administración iv.
2) Transfusiones de concentrados de hematíes: cuando sean imprescindibles; es necesario calentar el concentrado y la extremidad del paciente elegida para la transfusión (→cap. VI.K.3.2). Evitar transfusiones de componentes sanguíneos de alto contenido en plasma y componentes del complemento (PFC y concentrado de plaquetas).
3) Suplementación de ácido fólico.
4) La profilaxis anticoagulante se debe considerar en agudizaciones o en caso de que el paciente presente factores de riesgo trombótico adicionales.
5) Las cirugías cardíacas en los pacientes con EAF sintomática se deben realizar en normotermia.
3. Tratamiento farmacológico: indicado con anemia sintomática; depende de los requerimientos transfusionales y/o la incidencia de síntomas del aparato circulatorio que impidan llevar a cabo una vida normal
1) fármacos inmunosupresores y citostáticos (en algunos pacientes son eficaces en combinación con glucocorticoides): ciclofosfamida 100 mg/d VO o clorambucilo (en los casos graves)
2) rituximab en dosis semanales de 375 mg/m2 iv.; tratamiento más eficaz, en monoterapia o con un análogo de purinas: fludarabina 40 mg/m2 VO los 5 primeros días (la terapia combinada se caracteriza por un mayor porcentaje de respuesta pero también por más toxicidad)
3) fármacos en ensayos clínicos: eculizumab, bortezomib, sutimlimab.
4. Plasmaféresis: en casos graves para reducir el título de anticuerpos IgM, efecto a corto plazo (~5 días).
5. Los glucocorticoides y la esplenectomía son poco eficaces (excepto en el tratamiento de la hemólisis causada por anticuerpos IgG que actúan como hemolisinas bitérmicas en la AHAI mixta), ya que el bazo no es el lugar de destrucción de eritrocitos y los glucocorticoides no reducen la síntesis de anticuerpos. Los glucocorticoides se pueden considerar en los casos graves de EAF y en la hemólisis grave en el curso de una mononucleosis infecciosa o una infección por M. pneumoniae.
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