lat. syndroma uraemiae haemolyticae atypicum
ing. atypical hemolytic uremic syndrome, complement-mediated thrombotic microangiopathy
DefiniciónArriba
El síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa) es una microangiopatía trombótica con trombocitopenia y anemia hemolítica, provocada por una activación incontrolada del sistema del complemento, con afectación de la función renal que predomina en el cuadro clínico.
EpidemiologíaArriba
La tasa de incidencia anual es de ~0,2/100 000.
EtiopatogeniaArriba
En el SHUa se produce una activación incontrolada del sistema del complemento por la vía alternativa a consecuencia de mutaciones congénitas de los genes que codifican las proteínas que participan en la inhibición de esta activación (factor H [CFH], proteína de cofactor de membrana [MCP, CD46], factor I del complemento [CFI], trombomodulina [THBD]) o debido a la producción de autoanticuerpos (SHUa adquirido que supone un 6-10 % de los casos) contra las proteínas que inhiben esta activación (generalmente contra FHC). También se han descrito mutaciones en los genes del componente C3 y factor B del complemento (CFB) que activan la actividad de estas proteínas, así como la coexistencia de dos mutaciones o mutaciones con la presencia de anticuerpos. A consecuencia de este proceso de produce una síntesis incontrolada de C5a y C5b-9 en la superficie de las células endoteliales, que puede incrementarse p. ej. en relación con infecciones bacterianas y víricas, intervenciones quirúrgicas, embarazo, producción de autoanticuerpos. El daño endotelial asociado a este proceso provoca la exposición del colágeno que activa las plaquetas y la liberación del factor tisular que provoca la generación de trombina. La activación de plaquetas también se relaciona con la acumulación del complemento en su superficie, lo que provoca trombocitopenia y trombosis en la microcirculación, principalmente en los vasos renales.
En un 30-50 % de los enfermos con SHUa es imposible detectar una anomalía genética. En algunos se ha identificado una disminución de la actividad de la diacilglicerol cinasa, déficit de plasminógeno o de cobalamina C.
Cuadro clínicoArriba
El SHUa puede aparecer en niños y adultos (40-60 % de casos a edad de >18 años) en forma familiar o esporádica (20 % de casos). El curso clínico es mucho más grave que en el SHU. Las alteraciones trombóticas se localizan principalmente en los riñones (provocan lesión renal aguda que se manifiesta con hipertensión arterial, edemas, proteinuria y hematuria), pero en un 30 % de los enfermos también afectan los vasos cerebrales, miocárdicos, pulmonares y pancreáticos. Las recaídas son frecuentes, sobre todo en portadores de las mutaciones en CFH, C3 y CFB. Durante los primeros 3 años desde el inicio del SHUa si no se emplea un tratamiento adecuado, en un 40-50 % de los enfermos se desarrolla una insuficiencia renal crónica grave o se produce la muerte. El pronóstico es especialmente desfavorable en pacientes con mutaciones en CFH.
DiagnósticoArriba
Exploraciones complementarias
1. Hemograma de sangre periférica
1) anemia normocítica, presencia de eritroblastos y esquistocitos, aumento del recuento de reticulocitos
2) trombocitopenia: no es el síntoma predominante, solo en ~30 % de los enfermos adultos con SHUa el recuento de plaquetas <50 000/µl, mientras que en ~15 % es normal.
2. Otras pruebas de laboratorio
1) aumento de la concentración de bilirrubina libre y de la actividad de LDH en suero
2) características de alteración de la función renal
3) hematuria, proteinuria
4) pruebas de Coombs negativas
5) resultados negativos de los estudios microbiológicos para detectar infecciones por Shigella dysenteriae, cepa enterohemorrágica de Escherichia coli o neumococos
6) actividad de ADAMTS13 >10 %
7) estudio del sistema del complemento
a) determinación de la actividad sérica de C3, C4, CFH, CFI y anticuerpos anti-CFH
b) medición de MCP (CD46)
c) análisis de la mutación de genes para CFH, CFI, MCP, CFB, C3, THBD.
Criterios diagnósticos
Por lo general, el diagnóstico se establece sobre la base del cuadro clínico y de los resultados de los estudios del sistema del complemento (→más arriba).
Diagnóstico diferencial
1) otras microangiopatías trombóticas (→cap. VI.J.1.8)
2) síndrome de Evans
TratamientoArriba
1. Eculizumab (anticuerpo monoclonal anti-C5) 900 mg 1 ×/semana iv. durante 4 semanas; se continuará con 1200 mg cada 2 semanas como terapia crónica. Está indicada la vacunación frente a Neisseria meningitidis, y la administración de un antibiótico activo frente a esta bacteria las 2 semanas posteriores a la vacunación. También se recomienda vacunar contra S. pneumoniae y Haemophilus influenzae. En un 80-93 % de los enfermos se consigue mejorar la función renal y lograr mejoría hematológica. También se han descrito buenos resultados en el tratamiento del SHUa en embarazadas y durante el puerperio.
2. Plasmaféresis total: se utiliza durante los primeros 5 días desde la aparición de síntomas clínicos o hasta descartar PTT y SHU. No previene las lesiones orgánicas derivadas de microangiopatía trombótica.
3. Tratamiento de soporte: tratamiento renal sustitutivo, transfusión de concentrados de hematíes.
4. Trasplante renal: en caso de insuficiencia renal terminal. Después del trasplante está indicado tratamiento crónico con eculizumab para prevenir las recaídas del SHUa y el rechazo del trasplante. El trasplante renal y hepático (debido a la síntesis de los componentes de la vía alternativa de activación del complemento en el hígado) permite obtener la remisión completa.
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