Alteraciones en los gránulos plaquetarios

1. Deficiencia de almacenamiento del pool plaquetario

Falta o deficiencia de gránulos α: el síndrome de plaquetas grises se asocia a las mutaciones del gen NBEAL2 (3p21), que toma parte en el proceso de formación de gránulos plaquetarios. Se caracteriza por macrotrombocitopenia y mielofibrosis progresiva con esplenomegalia. La disminución del contenido de los gránulos α, defectos de función plaquetaria y anisocitosis de hematíes son característicos de la trombocitopenia asociada a los defectos del gen GFI1b.

Defecto de gránulos densos (δ): síndrome de Hermansky-Pudlak provocado por mutaciones localizadas en 9 genes (HPS1, entre otros), síndrome de Chédiak-Higashi (mutaciones del gen LYST), defecto aislado de los gránulos δ. 

Cuadro clínico: diátesis hemorrágica leve, que generalmente se manifiesta con susceptibilidad a la aparición de equimosis, sangrados menstruales demasiado abundantes y sangrados prolongados después de traumatismos, extracciones dentales o intervenciones quirúrgicas. En el síndrome de Hermansky-Pudlak predomina el albinismo, en algunos tipos de esta enfermedad se produce fibrosis pulmonar, colitis, miocardiopatía e insuficiencia renal. El síndrome de Chédiak-Higashi se caracteriza por infecciones frecuentes y por el desarrollo de linfohistiocitosis hemofagocítica de curso grave, que a menudo conduce a la muerte en la infancia (→tabla VI.I-5).

Diagnóstico: en frotis de sangre periférica, el síndrome de plaquetas grises se evidencia con la falta de gránulos azurófilos, mientras que los neutrófilos en el síndrome de Chédiak-Higashi tienen gránulos muy gruesos y patognomónicos. Los tiempos de sangría y de oclusión en el dispositivo PFA-100 están prolongados, mientras que el recuento de plaquetas es normal o está disminuido (en el síndrome de plaquetas grises). En la valoración de la agregación plaquetaria llama la atención la falta de la segunda fase de agregación inducida por ADP o adrenalina y disminución de la agregación inducida por colágeno. También está alterada la creación del coágulo. En el diagnóstico diferencial deben tenerse en cuenta las alteraciones adquiridas (sobre todo inducidas por fármacos) de la secreción de gránulos plaquetarios.

Tratamiento: en el caso de presentar diátesis hemorrágica se puede utilizar desmopresina a dosis de 0,3-0,4 µg/kg en una infusión de 30 min iv. o por vía intranasal; en el caso de ausencia de mejoría es necesario transfundir concentrados de plaquetas. En el síndrome de Chédiak-Higashi se recomienda realizar alo-TPH.

2. Trastorno plaquetario de Quebec

Es una diátesis hemorrágica poco frecuente que se caracteriza por el contenido elevado del activador del plasminógeno tipo uroquinasa (u-PA) en las plaquetas, asociado a la repetición en tándem del gen que codifica u-PA PLAU. La plasmina formada causa degradación de las sustancias presentes en los gránulos plaquetarios (p. ej. selectina P), y la liberación de u-PA de las plaquetas al plasma provoca una activación excesiva de la fibrinólisis. Es una enfermedad con herencia autosómica dominante.

Cuadro clínico: el curso clínico de la diátesis hemorrágica puede ser grave, parecido a una diátesis hemorrágica plasmática. Son peligrosos los sangrados postraumáticos y posoperatorios tardíos. Se presentan hemartros, hematuria y epitaxis.

Diagnóstico: es característica la falta de agregación plaquetaria inducida por adrenalina a dosis bajas. La tromboelastometría objetiva una lisis acelerada del coágulo. El diagnóstico se establece sobre la base de la determinación de las proteínas plaquetarias, incluido el FV, con el método ELISA y la identificación de la mutación causante.

Prevención y tratamiento de sangrados: es muy eficaz el uso de un fármaco antifibrinolítico (ácido tranexámico). Las transfusiones de concentrados de plaquetas son ineficaces.

3. Síndrome de Paris-Trousseau (variante del síndrome de Jacobsen)

Se caracteriza por la presencia de gránulos α “gigantes” y anormales. Puede coexistir con trombocitopenia leve, cardiopatías y anomalías faciales congénitas y trastornos psíquicos. En este síndrome se presenta la deleción del cromosoma 11q24. Este trastorno afecta al gen factor de transcripción FLI-1, que participa en la megacariopoyesis. Se hereda como rasgo autosómico dominante. En la médula se observan características de dismegacariopoyesis y la presencia de micromegacariocitos. La diátesis hemorrágica es leve.