Діагностика і лікування гострої та хронічної серцевої недостатності — резюме клінічних настанов Європейського товариства кардіологів 2021

Консультація: Piotr Rozentryt

Скорочення: АМР — антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів, БРА — блокатор рецепторів ангіотензину, ГСН — гостра серцева недостатність, іАПФ — інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту, ІКД — імплантований кардіовертер-дефібрилятор, КТ-ангіографія — комп’ютерна томографічна ангіографія, КХ — коронарна хвороба, МПК — механічна підтримка кровообігу, СН — серцева недостатність, СРТ — серцева ресинхронізуюча терапія, ФВЛШ — фракція викиду лівого шлуночка, ФП — фібриляція передсердь, ESC(European Society of Cardiology) — Європейське товариство кардіологів, HFmrEF (heart failure with mildly reduced ejection fraction) — серцева недостатність з помірно зниженою фракцією викиду, HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) — серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду, HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) — серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду, SGLT‑2 (sodium‑glucose co‑transporter 2) — натрій-глюкозний котранспортер 2-го типу, TSAT — насичення трансферину залізом, TTR — транстиретиновий амілоїдоз.

У 2021 році опубліковано клінічні настанови Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) щодо діагностики та лікування серцевої недостатності (СН). У цій статті пропонуємо вашій увазі окремі нові рекомендації та концепції, а також окремі рекомендації, силу яких змінено. Після кожної рекомендації у квадратних дужках наведено її силу та якість даних, на яких вона ґрунтується, відповідно до класифікації, наведеної у таблиці.

Окремі нові рекомендації та концепції

• Алгоритм діагностики серцевої недостатності на основі клінічних настанов ESC 2021 представлено на рис.1.

Рисунок 1. Алгоритм діагностики серцевої недостатності (на основі клінічних настанов ESC 2021, змодифіковано)

• Спрощено алгоритм лікування серцевої недостатності зі зниженою фракцією викиду (HFrEF) (рис. 2).

Рисунок 2. Терапевтичний алгоритм у хворих із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду (на основі рекомендацій ESC 2021, змодифіковано)

• У пацієнтів із HFrEF рекомендовано застосування дапагліфлозину або емпагліфлозину для зниження ризику смерті та госпіталізації внаслідок СН [I/A].

• У пацієнтів із серцевою недостатністю з помірно зниженою фракцією викиду (HFmrEF) для зниження ризику смерті та госпіталізації через СН можна розглядати застосування: інгібітора ангіотензинперетворюючого фермента (іАПФ) [IIb/C], блокатора рецепторів ангіотензину (БРА) [IIb/C], β-блокатора [IIb/C], антагоніста мінералокортикоїдних рецепторів (АМР) [IIb/C], сакубітрилу/валсартану [IIb/C].

• У пацієнтів із серцевою недостатністю зі збереженою фракцією викиду (HFpEF) рекомендований скринінг щодо причини СН та етіотропна терапія, а також виявлення та лікування супутніх серцево-судинних та інших захворювань [I/C].

• Пацієнти, в яких розглядаються показання для тривалої механічної підтримки кровообігу (МПК), повинні продемонструвати здатність дотримуватися рекомендацій та відповідно обслуговувати пристрій для МПК, а також їм необхідно забезпечити психосоціальну підтримку [I/C].

• Трансплантацію серця рекомендують хворим із запущеною СН, рефрактерною до медикаментозної терапії i лікування з використанням пристроїв, за умови відсутності у них абсолютних протипоказань [I/C].

• У хворих із запущеною СН з низьким хвилинним об’ємом крові та симптомами гіпоперфузії критичних органів можна зважити безперервне введення лікарських засобів з позитивним інотропним ефектом i/або вазопресорів як бриджинг-терапії до МПК або трансплантації серця [IІb/C].

• Змодифіковано класифікацію гострої серцевої недостатності (ГСН) — рис. 3.

Рисунок 3. Форми гострої серцевої недостатності (на основі клінічних настанов ESC 2021, змодифіковано)

• У разі підозри на ГСН першочергово слід визначити її форму та потенційні оборотні причини/тригери/гострі захворювання, що загрожують життю, та ініціювати відповідне лікування (рис. 4). Принципи діуретичної терапії у хворих на ГСН представлено на рисунку 5.

Рисунок 4. Початкова тактика ведення у хворих із підозрою на гостру серцеву недостатність (на основі клінічних настанов ESC 2021, змодифіковано)

Рисунок 5.

Алгоритм сечогінного лікування у хворих на гостру серцеву недостатність (на основі клінічних настанов ESC 2021, змодифіковано)

• Пацієнтам, госпіталізованим у зв’язку з ГСН, рекомендовано [І/С]:

1) ретельний огляд для виключення стійких проявів застійних явищ перед випискою та оптимізацію перорального лікування;

2) застосування перед випискою пероральної фармакотерапії, ефективність якої підтверджена в клінічних дослідженнях;

3) ранній візит у рамках моніторингу через 1–2 тижні після виписки для оцінки проявів застійних явищ, переносимості лікування і початку та/або поступового посилення фармакотерапії на основі достовірних наукових даних.

• Усім пацієнтам із СН рекомендується періодично проходити скринінг на анемію та дефіцит заліза — загальний аналіз крові, концентрація феритину в сироватці та насичення трансферину залізом (TSAT) [I/C].

• Внутрішньовенне поповнення заліза карбоксимальтозою заліза слід розглянути у пацієнтів із симптомами дефіциту заліза, який визначається як сироватковий феритин <100 нг/мл або феритин 100–299 нг/мл з TSAT <20%, нещодавно госпіталізованих з приводу СН та з ФВЛШ <50% для зниження ризику госпіталізації з приводу СН [IIa/B].

• Слід розглянути застосування іАПФ та β-блокатора (перевагу віддають карведилолу) у пацієнтів зі злоякісним новоутворенням, у яких під час хіміотерапії антрациклінами розвивається систолічна дисфункція лівого шлуночка, що визначається як зниження ФВЛШ на ≥10% і до значень ​менше ніж 50% [IIa/B].

• Проведення базової оцінки серцево-судинного ризику слід враховувати у всіх пацієнтів зі злоякісним новоутворенням, у яких планується онкологічне лікування, яке може індукувати СН [Iіa/C].

• Застосування тафамідісу рекомендовано для зменшення вираженості симптомів і ризику госпіталізації з приводу серцево-судинних причин та смерті [I/B] у пацієнтів із симптомами класу I та II за NYHA, як у пацієнтів із генетично підтвердженою спадковою формою кардіоміопатії, пов’язаною з транстиретиновим амілоїдозом (TTR), так і хворих на транстиретиновим амілоїдозом серця дикого типу.

Окремі рекомендації, силу яких змінено

• Інвазивна коронарна ангіографія може бути розглянута у пацієнтів із HFrEF з проміжною або високою ймовірністю коронарної хвороби (КХ) перед тестом та з ішемією за результатами неінвазивних стрес-тестів [IIa → IIb].

• Комп’ютерну томографічну ангіографію (КТ-ангіографію) коронарних артерій слід розглянути у пацієнтів із низькою або проміжною ймовірністю КХ перед тестом або у пацієнтів із сумнівними результатами неінвазивних стрес-тестів для виключення стенозу коронарної артерії [IIb → IIa].

• Необхідно розглянути доцільність імплантації кардіовертера-дефібрилятора (ІКД) для зниження ризику смерті від будь-якої причини та ризику раптової серцевої смерті у пацієнтів із симптомною СН (клас II–III за NYHA) неішемічної етіології та з ФВЛШ ≤35 %, незважаючи на оптимальну фармакотерапію тривалістю ≥3 місяців, якщо очікувана виживаність хворого у хорошому функціональному стані однозначно перевищує один рік [I → IІa].

• Серцеву ресинхронізуючу терапію (СРТ) слід розглянути для поліпшення симптомів та зниження ризику ускладнень і смерті у симптомних пацієнтів із ФВЛШ ≤35% попри оптимальну фармакотерапію, із синусовим ритмом та тривалістю комплексів QRS з морфологією LBBB 130–149 мс [I → IІa].

• Слід розглянути доцільність доповнення системи стимуляції за допомогою СРТ у пацієнтів із ФВЛШ ≤35%, після імплантації традиційного кардіостимулятора або ІКД, у яких відбулося подальше погіршення СН, незважаючи на оптимальну фармакотерапію, і які мають значний відсоток правошлуночкової стимуляції [IIb → IІa].

• Слід розглянути комбінацію петльового діуретика з тіазидним діуретиком у пацієнтів зі стійкими до лікування набряками, які не реагують на збільшення дози петльового діуретика [IIb → IІa].

• У пацієнтів із ГСН та систолічним артеріальним тиском >110 мм рт.ст. може бути розглянуто застосування в/в вазодилататорів, як частина початкової терапії, для зменшення симптоматики та застійних явищ [IIa → IІb].

• Рутинне застосування опіоїдів не рекомендується, за винятком окремих пацієнтів із сильним/рефрактерним до лікування болем або тривожністю [IIb → III].

• Слід зважити застосування бета-блокатора для коротко- та довгострокового контролю частоти ритму у пацієнтів із СН та фібриляцією передсердь (ФП) [I → IІa].

• Якщо існує чіткий зв’язок між пароксизмальною або персистуючою ФП та погіршенням симптомів СН, які зберігаються, незважаючи на медикаментозну терапію, слід розглянути доцільність абляції для запобігання або лікування ФП [IIb → IІa].

• Коронарну реваскуляризацію слід розглянути у пацієнтів із СН зі зниженою фракцією викиду, хронічним коронарним синдромом та коронарною анатомією, що дозволяє на проведення реваскуляризації, щоб зменшити симптоми стенокардії (або її еквіваленту), які зберігаються, незважаючи на оптимальне медикаментозне лікування, включаючи антиангінальні лікарські засоби [I → IІa].

• Застосування інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (SGLT2; канагліфлозину, дапагліфлозину, емпагліфлозину, ертугліфлозину або сотагліфлозину) рекомендується пацієнтам із цукровим діабетом 2-го типу з ризиком серцево-судинних подій, щоб зменшити ризик госпіталізації з приводу СН, тяжких серцево-судинних подій, термінальної ниркової недостатності та смерті від серцево-судинних причин [IIa → I].