Гостра серцева недостатність (ГСН)

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

ГСН може розвиватися de novo, тобто, в особи без дисфункції серця в анамнезі, або як гостра декомпенсація ХСН.

Причини ГСН:

1) які призводять до швидкого наростання симптомів: гострий коронарний синдром (інфаркт міокарда або нестабільна стенокардія, що призводять до ішемії та дисфункції значної ділянки міокарда, механічні ускладнення гострого інфаркту міокарда, інфаркт міокарда правого шлуночка), гіпертонічний криз, порушення ритму серця і провідності, тромбоемболія легеневої артерії, тампонада серця, розшарування аорти, пологова кардіоміопатія, стрес-індукована кардіоміопатія (такоцубо), ускладнення хірургічних втручань, напружений пневмоторакс;

2) які призводять до повільнішого наростання симптомів: інфекції (у т. ч. міокардит та інфекційний ендокардит), метаболічні і гормональні порушення (напр. порушення функції щитоподібної залози, феохромоцитома, кетоацидоз при цукровому діабеті), гіпергідратація, синдром високого серцевого викиду (тяжка інфекція, особливо сепсис, тиреотоксичний криз, анемія, артеріовенозні фістули, хвороба Педжета; зазвичай, ГСН розвивається внаслідок вже існуючого пошкодження серця), легенева гіпертензія, загострення ХСН.

Найчастіша причина, особливо у старших осіб — ішемічна хвороба серця. У молодших осіб домінують: дилатаційна кардіоміопатія, порушення ритму серця, вроджені та набуті вади серця, міокардит.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

1. Суб’єктивні та об’єктивні симптоми:

1) ретроградного застою:

а) у великому колі кровообігу (правошлуночкова недостатність) — периферичні набряки (тістоподібні набряки навколо кісточок або крижової ділянки; можуть не встигнути розвинутись), розширення яремних вен і пальпаторна болючість в епігастрії (внаслідок збільшення печінки), іноді — транссудат у серозних порожнинах (плевральній, черевній, перикардіальній);

б) у малому колі кровообігу (лівошлуночкова недостатність → набряк легень) — задишка, прискорене дихання і задишка у положенні сидячи, вологі хрипи над легеневими полями;

2) зниженого серцевого викиду (периферичної гіпоперфузії; спостерігаються рідше, вказують на гірший прогноз) — швидка стомлюваність, відчуття слабкості, аменція, сонливість; шкіра бліда, холодна, волога, іноді периферичний ціаноз, ниткоподібний пульс, гіпотензія, олігурія;

3) основного захворювання, що спричинило ГСН.

Відповідно до рекомендацій ESC (2016) рекомендують класифікувати хворих на основі т. зв. гемодинамічного профілю.

На підставі виявлення або виключення застою (застій = мокрий профіль vs без застою = сухий профіль) і периферичної гіпоперфузії (периферична гіпоперфузія = холодний профіль vs нормальна периферична перфузія = теплий профіль, передусім на підставі об'єктивного обстеження (інколи доповненого лабораторними дослідженнями), діагностують 4 основні профілі хворих, що дозволяє визначити напрямок подальшої тактики →рис. 2.19-2. Увага: гіпоперфузія не є синонімом гіпотензії — у більшості хворих артеріальний тиск нормальний або підвищений.

2. ГСН може протікати як:

1) загострення або декомпенсація ХСН — симптоми застою крові у великому та малому колах кровообігу;

2) набряк легень;

3) ГСН з високим артеріальним тиском — суб'єктивні і об'єктивні симптоми СН супроводжуються високим артеріальним тиском і, зазвичай, збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, ознаками підвищеного тонусу симпатичної нервової системи, з тахікардією та вазоспазмом; хворий може бути у стані нормоволемії або тільки незначної гіпергідратації, часто з’являються об’єктивні симптоми набряку легень без симптомів застою у великому колі кровообігу;

4) кардіогенний шок — гіпоперфузія тканин внаслідок ГСН, типовий систолічний АТ <90 мм рт. ст., або зниження середнього АТ на >30 мм рт. ст., анурія або олігурія, часто спостерігаються порушення ритму серця; швидко розвиваються симптоми гіпоперфузії органів та набряку легень; 

5) iзольована правошлуночкова ГСН — синдром малого викиду без набряку легень, підвищення тиску в яремних венах з або без гепатомегалії; 

6) ГСН при ГКС.

ДІАГНОСТИКА

На підставі суб’єктивних та об’єктивних симптомів, а також результатів додаткових досліджень.

Допоміжні дослідження

1. ЕКГ: зазвичай спостерігаються зміни, що викликані основним захворюванням серця, найчастіше — ознаки ішемії міокарда, порушення ритму і провідності.

2. РГ грудної клітки: крім симптомів основного захворювання може виявити застій у малому колі кровообігу, рідину в плевральних порожнинах і збільшення камер серця.

3. Ехокардіографія: виявляє функціональні порушення (систолічну або діастолічну дисфункцію, дисфункцію клапанів) або анатомічні аномалії серця (напр. механічні ускладнення інфаркту міокарда).

4. УЗД грудної клітки: дає можливість візуалізації інтерстиціального набряку легень; УЗД черевної порожнини — проводять з метою вимірювання ширини нижньої порожнистої вени і оцінки асциту.

5. Лабораторні дослідження: базові — загальний аналіз крові, в крові рівень креатиніну, сечовини, калію і натрію, глюкози, серцевого тропоніну, активність ферментів печінки, газовий склад артеріальної крові (у хворих з незначною задишкою можна замінити пульсоксиметрією, за винятком шокових станів з дуже малим серцевим викидом і периферичним вазоспазмом). Визначення натрійуретичних пептидів (BNP/NT-proBNP) придатне для диференційної діагностики серцевої (збільшення концентрації) та позасерцевої причини задишки; пам'ятайте, що у хворих з блискавично наростаючим набряком легень або гострою мітральною недостатністю параметри пептидів на момент поступлення в стаціонар ще можуть бути в межах норми. Визначення D-димеру — показано у хворих із підозрою на гостру тромбоемболію легеневої артерії.

6. Ендоміокардіальна біопсія: показання →розд. 2.19.1.

Діагностична тактика

Необхідно швидко (макс. впродовж 120 хв) визначити, чи ГСН не викликана захворюванням, яке вимагає специфічної тактики дій: коронарографії та потенційної реваскуляризації у разі ГКС або кардіохірургічного втручання у випадку розриву міокарда, розшарування аорти, пухлини серця або дисфункції нативного або протезованого клапана.

Диференційна діагностика

Інші причини задишки →розд. 1.17 і набряків →розд. 1.28.

Причини некардіогенного набряку легенів →розд. 3.1.1 (ознаки, що допомагають відрізнити некардіогенний набряк легень від кардіогенного →табл. 2.19-5), гостра дихальна недостатність, інтерстиціальні захворювання легень (з гострим перебігом) →розд. 3.12.

ЛІКУВАННЯ

Загальні принципи

1. Госпіталізація у відділенні інтенсивної терапії (загального або кардіологічного профілю) за наявності у хворих ≥1-ї з умов:

1) необхідність інтубації;

2) SpO2 <90 % незважаючи на оксигенотерапію;

3) частота дихання >25/хв;

4) частота серцевого ритму <40 або >130/хв;

5) систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст.

2. Цілі невідкладного лікування: контроль суб’єктивної симптоматики, передусім задишки, і стабілізація гемодинамічного стану.

3. Загальна схема лікувальної тактики при ГСН в залежності від наявності симптомів гіпоперфузії і/або застою →рис. 2.19-2.

4. Етіотропне лікування: застосовуйте у кожному випадку.

5. Ретельний моніторинг: дихання, частота серцевого ритму, ЕКГ і артеріальний тиск. Вимірювання проводьте регулярно (напр. кожні 5–10 хв), а у нестабільних пацієнтів — постійно, до часу стабілізації доз ЛЗ та стану хворого. За відсутності вираженого вазоспазму та значної тахікардії — вимірювання артеріального тиску за допомогою неінвазивних автоматичних пристроїв є вірогідним. При ГСН необхідний моніторинг ритму та сегмента ST, особливо, якщо її причиною є ГКС або аритмія. У хворих, що отримують кисень, регулярно слідкуйте за SaO2 з допомогою пульсоксиметру (напр., щогодини), а найкраще — постійно.

Іноді необхідний інвазивний моніторинг гемодинаміки, особливо в ситуації співіснування застою і гіпоперфузії, а також незадовільної відповіді на фармакологічне лікування, оскільки він допомагає у виборі належного лікування; його проводять за допомогою:

1) катетера Сван-Ганца, введеного у легеневу артерію — для вимірювання тиску у верхній порожнистій вені, правому передсерді, правому шлуночку і легеневій артерії, тиску заклинювання у легеневих капілярах та вимірювання серцевого викиду →розд. 2.2, а також насичення киснем змішаної венозної крові;

2) катетера, введеного у центральну вену — для вимірювання центрального венозного тиску (ЦВТ) і насичення киснем гемоглобіну у венозній крові (SvO2) у верхній порожнистій вені або правому передсерді;

3) катетера, введеного у периферичну артерію (зазвичай радіальну) для постійного вимірювання артеріального тиску.

6. Дії, в залежності від клінічної форми ГСН

1) загострення або декомпенсація ХСН → вазодилататори + петльові діуретики (у хворих з порушенням функції нирок або таких, що тривало приймають діуретики, зважте застосування діуретиків у більших дозах); інотропні ЛЗ при гіпотензії і гіпоперфузії органів;

2) набряк легень →рис. 2.19-3;

3) ГСН з високим артеріальним тиском → вазодилататори (необхідний ретельний моніторинг); діуретики у малих дозах у хворих з гіпергідратацією або набряком легень;

4) кардіогений шок →розд. 2.2.2;

5) iзольована правошлуночкова ГСН → зберігайте переднавантаження правого шлуночка; уникайте, якщо це можливо, застосування вазодилататорів (опіоїди, нітрати, ІАПФ, БРА) та діуретиків; ефективним може бути обережна в/в інфузія розчинів (з ретельним контролем параметрів гемодинаміки), іноді — дофамін у малій дозі;

6) ГСН, що розвинулась при ГКС → для визначення причини ГСН виконайте ехокардіографію; у випадку STEMI або NSTEMI → коронарографія та реваскуляризаційна процедура; у разі механічних ускладнень гострого інфаркту міокарда → ургентна операція.

Фармакологічне лікування

1. Вазодилататори: в основному, показані хворим з симптомами гіпоперфузії і застою, без гіпотензії; уникайте у хворих з систолічним артеріальним тиском <90 мм рт. ст. Зменшують систолічний артеріальний тиск, тиск наповнення лівого та правого шлуночків, а також периферичний судинний опір; зменшують задишку. Обов'язковий моніторинг артеріального тиску. Особливо обережно призначайте хворим зі значним мітральним або аортальним стенозом.

1) Нітрогліцерин в/в — спочатку 10–20 мкг/хв, при необхідності збільшуйте на 5–10 мкг/хв кожні 3–5 хв, до максимальної гемодинамічно-переносимої дози (макс. 200 мкг/хв); у разі необхідності п/о або в аерозолі 400 мкг кожні 5–10 хв; через 24–48 год введення у високих дозах розвивається толерантність, тому застосовуйте з перервами. Якщо систолічний тиск крові знижується <90 мм рт. ст. → зменшіть дозу, а якщо надалі знижується →припиніть інфузію.

2) Нітропрусид натрію в/в — спочатку 0,3 мкг/кг/хв, до макс. 5 мкг/кг/хв; рекомендується хворим з тяжкою ГСН при артеріальній гіпертензії і ГСН внаслідок мітральної недостатності. Не застосовуйте при ГСН, що розвивається при ГКС, з огляду на ризик появи ефекту обкрадання; при більш тривалому лікуванні, особливо у хворих з тяжкою нирковою або печінковою недостатністю, можуть розвинутись симптоми токсичної дії його метаболітів — тіоціаніду та ціаніду (біль у животі, аменція, судоми).

2. Діуретики: показані, в основному, хворим з ГСН з симптомами гіпергідратації — застоєм у малому колі кровообігу або периферичними набряками. У високих дозах можуть спричиняти транзиторне погіршення функції нирок. Алгоритм лікування діуретиками у хворих з ГСН →рис. 2.19-4, препарати →табл. 2.20-6. Застосовуючи діуретики: контролюйте діурез (може бути показаним встановлення катетера до сечового міхура) і підбирайте дозу з врахуванням клінічної відповіді; обмежте вживання натрію; контролюйте в сироватці крові концентрацію креатиніну, калію і натрію кожні 1–2 дні, в залежності від діурезу, коригуючи втрати калію і магнію.

3. ЛЗ з позитивним інотропним ефектом: показані, в основному, при ГСН з периферичною гіпоперфузією та гіпотензією (систолічний тиск <90 мм рт. ст.); не застосовуйте рутинно, якщо гіпотензія спричинена гіповолемією або іншою оборотною причиною; проводьте моніторинг ЕКГ з огляду на ризик появи тахікардії, ішемії міокарда та порушень серцевого ритму. ЛЗ та дозування →табл. 2.19-6.

4. Вазопресори: призначайте, якщо гіпотензія та гіпоперфузія зберігаються, незважаючи на адекватну гідратацію. ЛЗ та дозування →табл. 2.19-6.

5. Інші ЛЗ

1) Серед антиаритмічних ЛЗ єдиний ЛЗ, що є ефективним у більшості випадків надшлуночкових і шлуночкових аритмій і не має негативного інотропного ефекту — це аміодарон.

2) У хворих, які тривало приймають β-блокатор з приводу ХСН, госпіталізованих у зв'язку з посиленням СН, загалом не потрібно відміняти β-блокатор, хіба що з’явилась необхідність застосовувати ЛЗ з позитивним інотропним ефектом. У разі брадикардії або зниження систолічного тиску <100 мм рт. ст. → зменшіть дозу β-блокатора. Якщо β-блокатор відмінено → застосуйте його знову після стабілізації гемодинамічного стану хворого.

3) У хворих, які тривало приймають ІАПФ/БРА, без крайньої необхідності не відміняйте цих ЛЗ (відмініть, напр., у хворого в стані шоку), натомість, не розпочинайте їх застосування в гострій фазі СН. Якщо наявні показання, і за відсутності протипоказань, перед випискою хворого з лікарні розпочніть лікування ІАПФ/БРА.

4) Призначайте тромбопрофілактику гепарином або іншими антикоагулянтами.

5) У періоді стабілізації у хворих без протипоказань, після оцінки функції нирок та концентрації калію, додайте до лікування антагоніст альдостерону.

Допоміжне лікування

1. Вентиляційна підтримка: розгляньте можливість застосування (у першу чергу, неінвазивної, за потреби — інвазивної), якщо, незважаючи на забезпечення прохідності дихальних шляхів і подачі кисню, SaO2 зберігається <90 %).

2. Механічні пристрої, що підтримують функцію серця: застосовуються при ГСН (за винятком станів зі збільшеним серцевим викидом), стійкій до медикаментозного лікування, якщо можливе відновлення ефективної функції серцевого м'яза, або необхідно підтримати кровообіг до часу виконання трансплантації серця або іншого втручання, що може відновити функцію серця.

Хірургічне лікування

Показання:

1) ішемічна хвороба серця з ураженням багатьох судин, яка викликає тяжку ішемію міокарда;

2) гострі механічні ускладнення інфаркту міокарда;

3) гостра мітральна або аортальна недостатність, спричинена ендокардитом або травмою чи розшаруванням аорти (стосується аортального клапана);

4) деякі ускладнення ЧКВ.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇ

1. Тромбоз протезованого клапана: часто призводить до смерті. При підозрі на це ускладнення негайно виконайте ехокардіографічне дослідження.

1) тромбоз протезованого клапана правої частини серця або високий хірургічний ризик → призначайте фібринолітичне лікування: альтеплазу (в/в струминно 10 мг з подальшою інфузією 90 мг впродовж 90 хв) або стрептокіназу (250–500 тис. МО впродовж 20 хв з подальшою інфузією 1–1,5 млн МО впродовж 10 год, після чого застосуйте НФГ);

2) тромбоз клапана лівої частини серця → перевага надається заміні клапана.

2. Гостра ниркова недостатність, супутня до ГСН, призводить до метаболічного ацидозу та електролітних порушень, які можуть індукувати аритмії, знижувати ефективність лікування і погіршувати прогноз. Помірна або тяжка ниркова недостатність (рівень креатиніну в сироватці >190 мкмоль/л [2,5 мг/дл]), пов'язана з гіршою відповіддю на діуретики. При гіпергідратації, що зберігається, незважаючи на адекватне фармакологічне лікування, зважте застосування постійної вено-венозної гемофільтрації з ультрафільтрацією.

3. Бронхоспазм: у разі появи у хворого з ГСН призначте сальбутамол 0,5 мл 0,5 % розчину (2,5 мг) у 2,5 мл 0,9 % NaCl впродовж 20-хвилинної небулізації; наступні дози щогодини впродовж перших кількох годин, пізніше — за необхідністю.