Ukrainian flag українська
Внутрішні хвороби

портал для лікарів

Проблематика гіперхолестеринемії в аспекті профілактики серцево-судинних захворювань — резюме досягнень 2021/2022

Дата: 28 грудня, 2022
Автор: Piotr Jankowski
Додаткова інформація

Примітка: Огляд публікацій охоплює період з 15.06.2021 р. по 09.07.2022 р.

Скорочення: ВР (RR — relative risk) — відносний ризик, ГПП-1 — глюкагоноподібний пептид, ДІ (CI — confidence interval) — довірчий інтервал, ІМТ (BMI — body mass index) — індекс маси тіла, СС — серцево-судинний, ССЗ — серцево-судинне захворювання, ФП (AF — atrial fibrillation) — фібриляція передсердь, ХС ЛПВЩ — холестерин ліпопротеїдів високої щільності, ХС ЛПНЩ — холестерин ліпопротеїдів низької щільності,  HR (hazard ratio) — відношення ризиків, OR (odds ratio) — співвідношення шансів, PCSK9 (proprotein convertase subtilisin-kexin type 9) — пропротеїнова конвертаза субтилізин/кексинового типу 9, RCT (randomized controlled trial) — рандомізоване контрольоване дослідження

[...]

Гіперхолестеринемія

Гіперхолестеринемія залишається найпоширенішим розладом, пов’язаним із серцево-судинними захворюваннями в Польщі, і відсоток людей із рівнем ХС ЛПНЩ нижчий за цільові значення, рекомендовані в клінічних настановах, залишається напрочуд низьким. Тому втішною є інформація про появу нових молекул, використання яких може полегшити лікування гіперхолестеринемії. В останні роки в клінічну практику впроваджено: інгібітори пропротеїнової конвертази субтилізин/кексинового типу 9 (PCSK9, алірокумаб і еволокумаб) та інгібітор синтезу PCSK9 (інклісіран). Білок PCSK9 зв'язується з рецепторами ЛПНЩ на поверхні гепатоцитів і сприяє їх деградації, що вторинно підвищує концентрацію ХС ЛПНЩ. Інклісіран являє собою штучно синтезований, короткий дволанцюговий ланцюг рибонуклеїнової кислоти (РНК), кон’югований з триантенними вуглеводами. Він зв’язується з РНК-індукованим комплексом глушіння (RNA-induced silencing complex – RISC), який має властивості рибонуклеази та дозволяє йому розщеплювати мРНК для PCSK9. У результаті інклісіран знижує синтез PCSK9 у рибосомах (гальмує трансляцію, що часто називають «заглушенням генів»), збільшує кількість рецепторів для ЛПНЩ на поверхні гепатоцитів і знижує концентрацію ХС ЛПНЩ.28 Інклісіран застосовується парентерально, а його характерною ознакою є тривала дія, що дозволяє застосовувати препарат кожні 6 міс. У свою чергу, інгібітори PCSK9 - алірокумаб і еволокумаб зазвичай вводять 1×/2 тиж.

В останні роки порушується питання безпеки зниження концентрації холестерину до дуже низьких рівнів.  Сумніви стосувалися переважно впливу дуже низького рівня холестерину на діяльність центральної нервової системи. Аналіз даних, що походять з RCT, що оцінюють ефективність і безпеку інгібіторів PCSK9, дозволив оцінити цей ризик.29 В аналіз були включені результати 21 RCT за участю 59 733 пацієнтів. В експериментальних групах  у більшості випадків додавали , які найчастіше застосовували у високій дозі, у деяких пацієнтів у комбінації з езетимібом. У середньому приблизно кожен 4-й пацієнт в експериментальних групах досягав рівня ХС ЛПНЩ <0,6 ммоль/л (25 мг/дл). Нейрокогнітивні розлади (напр., порушення пам’яті, деменція, делірій, поведінкові розлади) виникали з однаковою частотою в тих, хто отримував інгібітор PSCK9, і тих, хто отримував плацебо (1,40% vs 1,44%; RR 1,01; 95% ДІ: 0,86-1,19.

Систематичний огляд із мета-аналізом показав, що використання методів лікування, що впливають на синтез або активність PCSK9, знижує сумарний ризик смерті внаслідок СС причин, інфаркту міокарда та інсульту на 20% (RR 0,80; 95% ДІ: 0,73–0,87), тоді як зниження ризику смерті від СС причин і ризику смерті від усіх причин (оцінених окремо) не досягло статистичної значущості.30  В іншому огляді з мета-аналізом оцінювалася ефективність інгібіторів PCSK9 та езетимібу в пацієнтів, які отримували статин залежно від категорії СС ризику.31 Він включає дані 83 660 учасників клінічних випробувань. Повідомлялося про переваги додавання езетимібу або інгібітора PCSK9 до статину лише в групі високого або дуже високого СС ризику. Аналіз ефективності цих препаратів у пацієнтів з непереносимістю статинів дав подібні висновки. На підставі цього аналізу були сформульовані рекомендації щодо застосування нестатинових гіполіпідемічних ЛЗ.32 Пацієнтам, які отримують високі дози статину з концентрацією ХС ЛПНЩ >1,8 ммоль/л (70 мг/дл) і з низьким СС ризиком, експерти рекомендують не додавати 2-й ліпідознижувальний ЛЗ, тоді як пацієнтам із помірним ризиком пропонується додавати до лікування езетиміб, але рекомендують не включати препарат із групи інгібіторів PCSK9. Однак у пацієнтів із високим ризиком вони пропонують додавати гіполіпідемічний препарат до статину (бажано езетиміб), а не додавати інгібітор PCSK9 до статину та езетимібу. У групі дуже високого СС ризику до статину, у свою чергу, пропонують додавати езетиміб, а на наступному етапі — інгібітор PCSK9. Пацієнтам із непереносимістю статинів і рівнем ХС ЛПНЩ >1,8 ммоль/л (70 мг/дл) експерти рекомендують не застосовувати гіполіпідемічні препарати у разі низького СС ризику, а у разі середнього ризику — пропонують не застосовувати їх. Якщо прийнято рішення почати медикаментозне лікування, то спочатку пропонують використовувати езетиміб. У свою чергу, пацієнтам з високим або дуже високим ризиком вони рекомендують фармакотерапію езетимібом як препаратом першої лінії та пропонують додати інгібітор PCSK9 на другому етапі лікування.

Іншим спірним питанням є застосування гіполіпідемічної терапії у людей старше 80 років без ССЗ на фоні атеросклерозу. Наразі ми маємо дані про переваги, що виникають з гіполіпідемічного лікування у людей >75 років, особливо, якщо вони мають ССЗ на фоні атеросклерозу.33 У 2021 році було опубліковано мета-аналіз 9 когортних досліджень і 1 клінічно-контрольного дослідження, який показує, що люди віком ≥85 років, які приймають статини, мають на 12% нижчий ризик смерті з будь-якої причини (HR 0,88; 95% ДІ: 0,79–0,99) у порівнянні з тими, хто не отримував такого лікування.34 Однак характер досліджень, включених до аналізу, не дозволяв врахувати багато конфаундерів.

Запам’ятайте

Пацієнтам, які отримують високі дози статину, з концентрацією ХС ЛПНЩ >1,8 ммоль/л (70 мг/дл) і мають низький СС ризик, експерти рекомендують не додавати ліпідознижувальний препарат, тоді як пацієнтам із категорії помірного ризику слід додатково застосовувати езетиміб. але рекомендують не включати препарат з групи інгібіторів  субтилізин/кексинового типу 9 (PCSK9). Однак у пацієнтів із високим ризиком вони пропонують додавати гіполіпідемічний препарат (бажано езетиміб) до статину, а не додавати інгібітор PCSK9 до статину та езетимібу. У групі дуже високого СС ризику до статину, у свою чергу, пропонують додавати езетиміб, а на наступному етапі — інгібітор PCSK9. Пацієнтам із непереносимістю статинів і рівнем ХС ЛПНЩ >1,8 ммоль/л (70 мг/дл) експерти рекомендують не використовувати гіполіпідемічні препарати у разі низького СС ризику, а у випадку помірного ризику – пропонують їх не використовувати. Якщо прийнято рішення почати медикаментозне лікування, то як препарат першої лінії пропонують використовувати езетиміб. Людям з високим або дуже високим ризиком рекомендують фармакотерапію езетимібом як препаратом першої лінії та пропонують додавати інгібітор PCSK9 на 2-му етапі лікування.

[...]

Література
Дивіться також

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie