Клубочкові захворювання нирок — загальні відомості

Допоможіть нам допомагати!

Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.

Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.

Визначення та класифікаціявгору

Клубочкові захворювання нирок (КЗН; гломерулопатії) являють собою гетерогенну групу захворювань, що характеризуються запальним процесом, який виключно або головним чином вражає ниркові клубочки. Зміни з боку інших структур нирок (канальців, строми та судин) мають вторинний характер і є наслідком розладів (здебільшого протеїнурії), спричинених дисфункцією ниркових клубочків. Гломерулопатії імунного ґенезу можуть протікати у формі загострень, рецидивів і ремісій. Термін «гломерулонефрит» (ГН) є більш вузьким поняттям, оскільки багато первинних і вторинних гломерулопатій спочатку не є запальними, хоча вони можуть протікати з ознаками гломерулонефриту. Класифікація гломерулопатій →рис. 14.5-1.

Первинні гломерулопатії: хвороба початково вражає тільки ниркові клубочки, a клінічні симптоми і зміни в лабораторних дослідженнях переважно є наслідком порушень структури і функції ниркових клубочків. Може виникнути вторинне пошкодження канальців та інтерстицію. У деяких випадках причина відома (напр., постінфекційний ГН); однак, багато з них має ідіопатичний характер.

Вторинні гломерулопатії: пошкодження клубочків є наслідком іншого патологічного процесу, часто поліopгaнного або полісистемного.

Вроджені гломерулопатії (спадкові або спорадичні) ― первинно мають незапальний характер, a причиною є патологічна структура ниркового клубочка. Подоцитопатії — це група вроджених гломерулопатій, що розвиваються внаслідок мутацій у генах, що кодують білки подоцитів, і включають деякі форми хвороби мінімальних змін, фокального сегментарного гломерулосклерозу і мезангіального проліферативного ГН.

У більшості випадків неможливо діагностувати характер і вираженість морфологічних змін у клубочках, або ступінь їхнього пошкодження на підставі клінічної картини. Це викликане тим, що дуже схожі гістопатологічні зміни можуть проявлятись різними клінічними формами, а при захворюванні встановленої етіології можуть спостерігатися різні гістопатологічні зміни в нирках.

Крім того, у різні періоди хронічної гломерулопатії її клінічна картина може бути різна (напр., спочатку нефротичний синдром, а потім хронічний ГН, або спочатку безсимптомна мікрогематурія, a потім швидко прогресуючий ГН), що є наслідком різної активності захворювання, а іноді трансформації гломерулопатії одного типу в інший або їх перехресту. Зважаючи на це, класифікація гломерулопатій ґрунтується на гістопатологічній картині, оскільки вона вказує на патомеханізм хвороби та визначає характер пошкодження структур нирки, що має вирішальне значення для встановлення діагнозу, вибору методу лікування і моніторингу його наслідків, а також визначення прогнозу. Більшість морфологічні форми гломерулопатії може мати первинний або вторинний характер та проявлятись у вигляді різних клінічних форм →табл. 14.5-1. Повна діагностика гломерулопатії включає визначення її клінічної маніфестації, типу гістопатологічних змін після оцінки біоптатів нирки (за деякими винятками, коли біопсія нирки не потрібна) і виявлення причини та/або патомеханізму хвороби нирок →табл. 14.5-2.

Таблиця 14.5-1. Класифікація, причини та клінічна картина клубочкових захворювань нирок (КЗН)
Первинні КЗН		Окремі причини вторинних КЗН зі схожою патогістологічною картиною	Клінічна картина
проліферативний інтракапілярний (постінфекційний) ГН		– інфекційний ендокардитa – інфікування вентрикулоатріостомії (шунт-нефрит)б	нефритичний синдром (гострий ГН)
проліферативний екстракапілярний (з наявністю півмісяцiв) ГН: 1) первинний 2) перехрест з іншими первинними гломерулопатіями (IgA-нефропатія, мембранозна нефропатія, мембранопроліферативна форма ураження ниркових клубочків різного ґенезу)		→табл. 14.5-3	нефритичний синдром із дуже швидко прогресуючою нирковою недостатністю (швидкопрогресуючий ГН)
мезангіопроліферативний ГН		системний червоний вовчак	рецидивна або постійна гематурія з протеїнурією або без
IgA-нефропатія		– IgA-асоційований васкуліт (заст. пурпура Шенлейна-Геноха) – ВІЛ-інфекція	рецидивна гематурія з протеїнурією, прогресуюча ХХН
мембранопроліферативна форма ураження клубочків
	I тип	– системний червоний вовчак – вірусна інфекція — HBV, HCV – спонтанна змішана кріоглобулінемія – інфекційний ендокардит – абсцеси внутрішніх органів	у всіх типах: нефротичний синдром, мікрогематурія з протеїнурією, прогресуюча ХХН
	II тип (хвороба щільних депозитів і С3-ГН)	немає вторинних форм
	III тип	як при I типі
мембранозна нефропатія		– HBV-, HCV-, SARS-CoV-2-інфекція – злоякісна пухлина – системний червоний вовчак – ЛЗ (пеніциламін, солі золота)	нефротичний синдром, прогресуюча ХХН
хвороба мінімальних змін		– лімфома Ходжкіна – неходжкінські лімфоми – нестероїдні протизапальні засоби	нефротичний синдром
фокально-сегментарний гломерулосклероз		– клубочкова гіперфільтрація незалежно від причини (напр., агенезія нирки, втрата нирки, ожиріння) – рефлюкс-нефропатія – героїнова нефропатія – ВІЛ-інфекція, SARS-CoV-2-інфекція	нефротичний синдром, прогресуюча ХХН
a На відміну від первинної форми ГН розвивається під час інфекції, а не після неї. б сполучення бічного шлуночка головного мозку з передсердям, проведене з метою лікування гідроцефалії ГН — гломерулонефрит, ХХН — хронічна хвороба нирок

Таблиця 14.5-2. Обов’язкові компоненти діагностики клубочкового захворювання нирок (КЗН)
Визначення клінічної маніфестації	– ізольована мікрогематурія/гематурія – субнефротична протеїнурія (± зміни осаду сечі) – нефротичний синдром (± зміни осаду сечі) – нефритичний синдром – швидкопрогресуючий нефрит – гостре пошкодження нирок + позаниркові симптоми внаслідок ураження нирок та/або раніше діагностоване позаниркове захворювання, що залучає ниркові клубочки
Визначення морфологічної формиа	– внутрішньокапілярний проліферативний ГН – проліферативний екстракапілярний (з наявністю півмісяцiв) ГН – мезангіопроліферативний ГН – IgA-нефропатія – мембранопроліферативна форма ураження ниркових клубочків – мембранозна нефропатія – нефропатія мінімальних змін – вогнищевий сегментарний гломерулосклероз – інші, що не підпадають під наведену вище класифікацію (напр., тромботична мікроангіопатія, амілоїдні депозити) + вид і ступінь поширеності тубулоінтерстиціальних уражень та змін в судинах дрібного калібру
Ідентифікація збудника/патогенетичного механізму	– віруси (включаючи HCV, HBV, ВІЛ, SARS-CoV-2) – бактерії (ІЕ, інші вогнища інфекції) – злоякісна пухлина (легені, товстої кишки, передміхурової залози, молочної залози та ін.) – множинна мієлома як новоутворення, що має особливе значення в контексті захворювань нирок – інші моноклональні гаммапатії/парапротеїнемії – цукровий діабет – артеріальна гіпертензія – системний червоний вовчак – амілоїдоз (AA, AL, інші) – антитіла ANCA – анти-БМК антитіла – антитіла до PLA2R – вроджені нефропатії (включаючи синдром Альпорта, інші мутації генів, що кодують колаген, мутації генів, що кодують білки подоцитів) – набуті та вроджені аномалії активації комплементу – вагітність (прееклампсія) – ожиріння – ЛЗ – інші відомі – ідіопатичне КЗН
Виявлення коморбідності	– літній вікб – остеопорозв – ожирінняв – цукровий діабетв – хронічна інфекція, злоякісна пухлинаг
а Діагностика IgA-нефропатії на основі імунофлюоресценції (інші діагнози на основі морфології біоптату нирки). Повна біопсійна діагностика включає імуногістохімічні та імунофлюоресцентні дослідження; при деяких захворюваннях діагноз ґрунтується на картині електронної мікроскопії (→табл. 14.5-1). б часті протипоказання до агресивної імуносупресії (застосування цитостатиків) в фактори, що впливають на рішення про застосування та/або дозування глюкокортикоїдів г як вторинної причини КЗН і протипоказання до імуносупресії ГН — гломерулонефрит

Клінічна картина та типовий перебігвгору

У більшості випадків гломерулопатії спостерігається або переважає одна з наступних клінічних форм:

1. Нефротичний синдром →розд. 14.5.10.

2. Нефритичний синдром: характеризується виникненням артеріальної гіпертензії, зниженням діурезу і набряками, переважно помірно вираженими. Загальний аналіз сечі показує протеїнурію ≤3,5 г/добу і т. зв. активний осад сечі (вилужені та різні за формою еритроцити, зернисті і еритроцитарні циліндри).

3. Безсимптомна мікрогематурія з або без протеїнурії: присутня постійна або періодична мікрогематурія, в періоди загострень також гематурія з протеїнурією різного ступеня, що не перевищує нефротичних значень. Спочатку немає інших клінічних симптомів ГН. З часом можуть розвинутися симптоми ХХН →розд. 14.3.

4. Гострий ГГН →розд. 14.5.2.

5. Хронічне КЗН: прогресуюча ХХН, що спричинена багаторічним ГН з прихованим перебігом. У багатьох випадках через багато років немає ознак активного запального процесу в ниркових клубочках, a подальше прогресування ХХН є наслідком пошкодження значної кількості клубочків і прогресуючого вторинного фіброзу інтерстиціальної тканини з атрофією ниркових канальців. Клінічна картина типова для ХХН і залежить від її стадії →розд. 14.3. Аналіз сечі зазвичай показує субнефротичну протеїнурію, у ряді випадків з незначною мікрогематурією.

6. Швидкопрогресуючий ГН: нефритичний синдром супроводжується швидко прогресуючою нирковою недостатністю.

Діагностикавгору

Додаткові дослідження

1. Загальний аналіз сечі: протеїнурія і/або мікрогематурія різного ступеня; зернисті, еритроцитарні, жирові циліндри.

2. Дослідження крові: підвищена концентрація креатиніну в сироватці, якщо внаслідок КЗН знижується ШКФ; при деяких формах КЗН присутні імунологічні маркери.

3. Біопсія нирки: єдиний спосіб точної діагностики КЗН і визначення його типу. Необхідна при підозрі на первинну гломерулопатію (виняток: нефротичний синдром у дітей, у ≈80 % випадків спричинений субмікроскопічним ГН) у пацієнта з нефротичним синдромом, швидко прогресуючою нирковою недостатністю або гематурією (після виключення причин в межах сечовивідних шляхів), оскільки вибір методу лікування, в тому числі імуносупресивної терапії і прогноз залежать від гістопатологічного типу КЗН, ступеня пошкодження ниркових клубочків, а також вираженості вторинних тубулоінтерстиціальних змін.

Точний гістопатологічний діагноз також необхідний у багатьох випадках підозри на вторинну гломерулопатiю, напр., з метою підтвердження діагнозу системного захворювання або типу гломерулопатії у вже діагностованому системному захворюванні (системний червоний вовчак), або також коли є сумніви щодо характеру та ступеня пошкодження ниркових клубочків.

Діагностичні критерії

Гістопатологічна картина біоптату нирки →табл. 14.5-1.

Диференційна діагностика

Інші гострі та хронічні захворювання нирок, насамперед гострий та хронічний інтерстиціальний нефрит, діабетична хвороба нирок, гіпертензивна нефропатія.

Лікуваннявгору

1. Первинні гломерулопатії: імуносупресивна терапія, гальмування прогресування ХХН і боротьба з факторами, що прискорюють цей прогрес (артеріальна гіпертензія, протеїнурія, гіперліпідемія, тютюнопаління, обструкція відтоку сечі). Специфічні методи лікування різних типів первинної гломерулопатії →нижче.

2. Вторинні гломерулопатії: алгоритм включає лікування основного захворювання (що може призвести до повного зникнення нефропатії) і призупинення прогресування ХХН.

3. Нефротичний синдром: загальні принципи лікування →розд. 14.5.10.

ПPOГНOЗвгору

Прогноз залежить від типу і причини гломерулопатії. Серед первинних КЗН прогностично найкращим є гострий постінфекційний ГН, найгіршим ― швидко прогресуючий ГН. При деяких формах КЗН нерідко спонтанно настає повна або часткова ремісія. Вторинне КЗН у багатьох випадках повністю зникає після усунення причини.