Вакцинація осіб з імунодефіцитом

Допоможіть нам допомагати!

Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.

Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.

Загальні рекомендації

Особи з імунодефіцитом належать до групи підвищеного ризику важких інфекційних захворювань (включаючи смерть), яким можна запобігти вакцинацією (індивідуально підібрані програми вакцинації). Імунодефіцит може бути пов’язаний із гіршою відповіддю на вакцинацію, у пацієнта можуть не виробитися специфічні антитіла або клітинно-опосередкований імунітет у кількості, яка забезпечує захист від інфекції або її персистенцію. Однак введення цим пацієнтам неживих вакцин не пов’язане з підвищеним ризиком побічних реакцій. У осіб із порушенням вироблення антитіл ці вакцини використовують також з діагностичною метою, для оцінки тяжкості розладів і показань до вакцинації та замісної терапії (ВВІГ).

Безпека живих вакцин (напр., проти кору, епідемічного паротиту та краснухи [MMR], вітряної віспи, жовтої лихоманки) залежить від вакцини та типу та ступеня імунодефіциту; не давати їх особам з тяжким імунодефіцитом → табл. 18.11-13. У разі індивідуальних показань, можна розглянути у деяких пацієнтів з легким імунодефіцитом. У разі сумнівів проконсультуйте пацієнта з клінічним імунологом або спеціалістом, який лікує пацієнта (напр., онколог, ревматолог). Щеплення рекомендовані та протипоказані дорослим залежно від типу імунодефіциту →табл. 18.11-14.

**Таблиця 18.11-13. Класифікація імунодефіцитів з метою кваліфікації до вакцинації згідно IDSA**
важкий імунодефіцит – комбінований первинний імунодефіцит (напр., тяжкий комбінований імунодефіцит [SCID]) – лікування цитостатиками, в тому числі хіміотерапія при новоутвореннях – термін 2 міс. після трансплантації солідного органу або 24 міс. після трансплантації гемопоетичних клітин – ВІЛ-інфекція з кількістю Т-клітин CD4 <200/мкл (дорослі) або відсотком CD4 <15 % (діти) – лікування преднізоном у добовій дозі ≥20 мг (>2 мг/кг/24 год для маси тіла <10 кг) або іншими кортикостероїдами в еквівалентній дозі протягом ≥14 днів – лікування біологічними препаратами (напр., анти-TNF, ритуксимаб, антитимоцитарний глобулін)a
легкий імунодефіцит – ВІЛ-інфекція без клінічних симптомів, з кількістю Т-лімфоцитів CD4 200–499/мкл (підлітки, дорослі) або відсотком CD4 15–24 % (діти) – лікування системними кортикостероїдами протягом ≥14 днів у нижчих дозах, що не спричиняє значного імунодефіциту, або введення кортикостероїдів кожного 2 дня – лікування метотрексатом у дозі ≤0,4 мг/кг/тиж., азатіоприном у дозі ≤3 мг/кг/добу або меркаптопурином у дозі ≤1,5 мг/кг/добу
a →табл. 18.11-15 IDSA — Infectious Diseases Society of America на підставі: Rubin L.G. i співавт.: Clin. Infect. Dis., 2014; 58: e44–e100

Таблиця 18.11-14. Вакцини, рекомендовані та протипоказані дорослим із певними імунодефіцитами (рекомендації IDSA)a
Різновид імунодефіциту		Особливо рекомендовані вакцини	Вакцини протипоказані (П), інші вакцини (I), уваги (У)
первинні
первинний (вроджений) дефіцит комплементу		пневмококи (PCV-20 або PCV-13 + PPSV-23) менінгококи грип	П: нема. І: відповідно до PSO. У: 1) підвищений ризик інвазивних інфекцій інкапсульованими бактеріями; 2) захворювання на грип сприяє інвазійним бактеріальним інфекціям
вроджені дефекти фагоцитуючих клітин		грип пневмококи (PCV-20 або PCV-13 + PPSV-23)б	П: 1) містять живі бактерії (напр., БЦЖ); 2) дефіцит молекул адгезії, вивільнення гранулоцитарних цитотоксичних факторів (напр., синдром Чедіака-Хігаші) або неуточнених — живі вірусні вакцини (напр., MMR, вітряна віспа). І: інактивована та субодиниця за PSO. У: 1) підвищений ризик інвазивних стафілококових інфекцій, яким сприяє захворювання на грип; 2) введення БЦЖ пацієнтам із хронічною гранулематозною хворобою може призвести до генералізованої БЦЖ-інфекції; 3) синдром Чедіака-Хігаші та дефіцит молекули адгезії супроводжуються порушенням функції цитотоксичних Т-лімфоцитів і NK-клітин; деякі порушення функції нейтрофілів можуть співіснувати з порушенням функції лімфоцитів, тому при відсутності діагнозу молекулярної основи порушень фагоцитозу застосування вакцин, що містять «живі» віруси, не рекомендується; винятком є: хронічна гранулематозна хвороба та циклічна нейтропенія, при яких можна вводити живі вірусні вакцини (MMR, вітряна віспа).
спадкові порушення вироблення цитокінів або активації клітин цитокінами		пневмококи (PCV-20 або PCV-13 + PPSV-23) COVID-19 оперізуючий лишай (нежива вакцина)	П: проконсультуйтеся з фахівцем щодо використання «живих» вакцин. I: інактивована та субодинична за PSO. У: гетерогенна група захворювань, нові розлади, які все ще виявляються, і в багатьох випадках супроводжуються порушенням відповіді на вірусні (напр., порушення IFN-α або IFN-γ) або бактеріальні (напр., розлади осі IL-12/IFN-γ) інфекції, що є протипоказанням до введення відповідних «живих» вакцин
легкий дефіцит антитіл (атаксія-телеангіектазія або полісахаридний імунодефіцит [SPAD])		пневмококи (PCV-20 або PCV-13 + PPSV-23), COVID-19	П: брак. І: згідно з PSO. У: 1) пацієнти можуть виробляти хоча б часткову відповідь на вакцинацію; 2) показано моніторинг поствакцинальної відповіді з метою оцінки ступеня імунодефіциту та рівня захисту від інфекційних захворювань
важкий дефіцит антитіл, що потребує замісної терапії (IVIG), комплексні імунодефіцити		грипв, COVID-19 оперізуючий лишай («нежива» вакцина)	П: живі вакциниг. I: «неживі» (інші, ніж від грипу чи COVID-19) —не рекомендується рутинно. У: 1) розгляньте можливість вакцинації неживими вакцинами для оцінки ступеня імунодефіциту перед початком лікування IVIG; 2) при загальному змінному імунодефіциті можлива поствакцинальна відповідь на білкові та полісахаридні антигени; 3) при агаммаглобулінемії вакцинація проводиться рідко — у хворих не виробляються антитіла, але можливий розвиток Т-клітинної відповіді; 4) пацієнти, які отримують IVIG через часткове порушення вироблення антитіл, можуть отримати користь від вакцинації проти грипу та COVID-19 — IVIG може не містити антитіл проти поточного циркулюючого штаму вірусу грипу та проти SARS-CoV-2
придбані
ВІЛг
	легкий імунодефіцит	грип, COVID-19 пневмококи (PCV-20 або PCV-13 + PPSV-23) менінгококи вірусний гепатит типу В вірус папіломи людини (ВПЛ [HPV-4]) кір (MMR; у неімунізованих) вітряна віспа (некомбінована вакцина) оперізуючий лишай («нежива» вакцина)	П: немає. І: згідно з PSO. У: 1) ВПЛ-4 або ВПЛ-9 бажано використовувати для профілактики генітальних бородавок; 2) завершити незавершені щеплення до виникнення значного імунодефіциту
	важкий імунодефіцит	грип, COVID-19 пневмококи (PCV-20 або PCV-13 + PPSV-23) менінгококи вірусний гепатит типу В оперізуючий лишай («нежива» вакцина)	П: «живі вакцини». І: інактивовані та субодиничні вакцини згідно з PSO. У: як вище
злоякісне новоутворення		грипе, COVID-19 пневмококи (PCV-20 або PCV-13 + PPSV-23) оперізуючий лишай («нежива» вакцина)	П: під час хіміотерапії — «живі» вакцини. I: 1) «мертвий» за PSO; 2) щеплення (у тому числі «живими» вакцинами) можна відновити згідно з PSO через 3 міс. після закінчення протипухлинної терапії (раніше у разі вакцинації проти COVID-19 →розд. 18.11.2.1)е. У: 1) не вакцинуйте під час інтенсивної хіміотерапії (індукція, консолідація); «неживі» вакцини можуть бути розглянуті під час підтримуючої хіміотерапії, але не включені в графік вакцинації, якщо тільки серологічні тести не підтвердять наявність специфічних антитіл у захисній концентрації; 2) бустерні дози можуть бути розглянуті для пацієнтів, які завершили свій графік імунізації до початку хіміотерапії, якщо рівні специфічних антитіл нижчі за визнані захисні рівні
HCT
	перед процедурою	завершити відсутні щеплення згідно з PSO (включаючи бустерні дози)д вітряна віспа (у сприйнятливих пацієнтів)д або оперізуючий лишай («нежива» вакцина)	П: « живі » вакцини протягом одного місяця перед початком кондиціонування. І: згідно з PSO. У: для оптимальної відповіді введіть « неживі » вакцини за ≥2 тиж. та « живі »д вакцини за ≥4 тиж. до початку кондиціонуючого лікуванняє
	після процедуриж	грип (розгляньте 2 дози), COVID-19 пневмококи (PCV-13 [3 дози] + PPSV-23з [1 доза]) Haemophilus influenzae типу b (3 дози)и менінгококи коклюш, дифтерія, правецьі гепатит В (3 або 4 дози) поліомієліт (ІПВ; 3 дози) кір, паротит, краснуха (MMR; 2 дози)є,й вітряна віспа (2 дози)є,к	П: 1) «живий» протягом 24 міс. після HCT або довше, якщо присутня імуносупресія або активна GvHD; 2) БЦЖ. I: розгляньте можливість вакцинації проти ВПЛ; правила вакцинації проти COVID-19 →розд. 18.11.2.1. У: 1) вакцинація «неживими» вакцинами (включаючи грип) може бути відновлена через 6 міс. після HCT (через 3 міс. у випадку COVID-19), а «живими» вакцинами через ≥24 міс. після HCTє; 2) підвищений ризик ускладнень і смерті від грипу та COVID-19, а також інвазивних пневмококових захворювань (до кількох років після HCT)
реципієнти твердих органів
	перед процедурою	пневмококи (PCV-20 або PCV-13 + PPSV 23) гепатит B (у анти-HBs негативних пацієнтів) гепатит А (у серонегативних) COVID-19 HPV оперізуючий лишай («нежива» вакцина)	П: «живі» протягом 4 тиж. до трансплантації. I: 1) виконайте невиконані щеплення згідно з PSO; 2) розгляньте можливість вакцинації проти ВПЛ; правила вакцинації проти COVID-19 →розд. 18.11.2.1. У: 1) перевірте та, при необхідності, виконайте відсутні щеплення у донора згідно з PSO (не вводьте «живі» вакцини протягом 4 тиж. до забору органів); 2) підвищений ризик генітальних папілом після трансплантації
	після процедури	грип (розгляньте 2 дози), COVID-19 пневмококи (як вище, якщо не було виконано до процедури) вірусний гепатит типу Вл оперізуючий лишай («нежива» вакцина)	П: «живі» вакцини. І: згідно з PSO. У: вакцинацію « неживими » вакцинами можна відновити через 24 міс. після опреації (у випадку грипу 2 міс., ≥1 міс. у випадку вакцинації проти COVID-19 [→розд. 18.11.2.1]).
особи без селезінки або з функціональною аспленією		пневмококи (PCV-20 або PCV-13 + PPSV-23) менінгококи Hibи грип, COVID-19	П: немає. І: згідно з PSO. У: у разі планового видалення селезінки зробити щеплення слід перед операцією
пацієнти з розсіяним склерозомм, які отримували фінголімод, алемтузумаб, кладрибін або окрелізумаб		вітряна віспак або оперізуючий лишай («нежива» вакцина) HPV COVID-19	У: 1) оптимально провести заплановані щеплення перед початком лікування (у разі вакцинації проти вітряної віспи ≥6 тиж. до терапії)к; 2) вакцинація проти COVID-19: а) фінголімод — не рекомендується переривати лікування на час щепленняд (у разі дуже низької кількості лімфоцитів вакцинація може бути менш ефективною); б) окрелізумаб — вакцинація повинна бути завершена за 4–6 тиж. до початку терапії; якщо це неможливо, розгляньте вакцинацію під час лікування (оптимально через 4–6 міс. після введенням останньої дози окрелізумабу, а другу дозу вакцини введіть за 4–6 тиж. до введення наступної дози препарату; якщо такий графік вакцинації неможливий, то у виняткових випадках — якщо користь від вакцинації явно перевищує можливий ризик виникнення рецидиву захворювання — може бути розглянута відстрочка введення наступної дози препарату); у пацієнтів, які завершили лікування окрелізумабом (незалежно від причини), найкраще проводити вакцинацію через ≥6 міс. після останньої дози препарату або після нормалізації кількості В-лімфоцитів; в) кладрибін, алемтузумаб п/о — вакцинацію слід розглядати через 3–6 міс. після введення циклу лікування; у пацієнтів, які потребують подальшого курсу лікування на 2-му році терапії, здається безпечним відкласти введення кладрибіну або алемтузумабу до завершення повної схеми вакцинації та розвитку поствакцинального імунітету (повна схема вакцинації повинна бути завершена за ≥ 6 тиж. до введення ЛЗ)
а детальна інформація на тему кожної вакцини та їхні графіки →розд. 18.11.2, розд. 18.11.3; б Не стосується пацієнтів із хронічною гранулематозною хворобою (це не пов’язано з підвищеним ризиком інвазивного пневмококового захворювання). в у пацієнтів із залишковою продукцією антитіл; г У відібраних пацієнтів із частковим дефіцитом Т-клітинної відповіді вакцинацію живими вакцинами можна розглянути після консультації зі спеціалістом на основі результатів оцінки субпопуляцій лімфоцитів (CD4 або CD3 та CD8) та відповіді на мітогени. д критерії та визначення ступеня тяжкості імунодефіциту →табл. 18.11-13; е За винятком пацієнтів, які отримували антитіла до В-лімфоцитів; вакцинація згідно з PSO у цих пацієнтів може бути відновлена через ≥6 міс. після закінчення терапії. є Якщо немає імуносупресії (→табл. 18.11-13), GvHD або інші визнані протипоказання. ж Пацієнтів слід лікувати так, ніби вони ніколи не були щеплені, а рекомендовані вакцинації слід повторити за основними схемами (→розд. 18.11.2, розд. 18.11.3). з через 12 міс. після HCT, якщо GvHD відсутній (пацієнти з GvHD повинні отримати четверту дозу PCV-13, оскільки PPSV-23 не є імуногенним для них); и Вакцини не зареєстровані для дорослих (згідно з ChPL, вони призначені для дітей до 5–7 р. [залежно від препарату] — тактика дій off-label), але їх застосування здається безпечним. і 1 доза Tdap + 2 дози Td (у цих пацієнтів після вакцини DT досягається сильніша імунна відповідь, і слід розглянути її використання замість Td; вакцини DT не зареєстровані для дорослих, і відповідно до ChPL вони призначені для дітей віком до 7 р., однак дорослі після HCT добре переносять ці препарати [тактика дій off label]). й Перед вакцинацією виконайте дослідження на специфічні антитіла до кору (а у жінок репродуктивного віку також на специфічні антитіла до краснухи) та розгляньте можливість вакцинації лише у пацієнтів з негативним результатом. к Перед вакцинацією проведіть дослідження на специфічні антитіла до VZV, а вакцинацію проти вітряної віспи розгляньте лише у пацієнтів з негативним результатом (за винятком пацієнтів з HCT; стосується лише осіб, які не були вакциновані 2 дозами або не хворіли на вітряну віспу [→розд. 18.11.2.8]). л у пацієнтів з хронічним гепатитом B після трансплантації печінки, щоб уникнути необхідності довічного лікування специфічним імуноглобуліном проти гепатиту B; м Пацієнти, які лікуються від вторинного та первинно прогресуючого розсіяного склерозу, мають ризик тяжкого перебігу COVID-19 — переваги вакцинації значно перевищують потенційні ризики, пов’язані з нею. БЦЖ — вакцина проти туберкульозу, GvHD — реакція «трансплантат проти хазяїна», HCT — трансплантація гемопоетичних клітин, ВІЛ — вірус імунодефіциту людини, HPV — вакцина проти папіломавірусу людини (HPV-4 — 4-валентна, HPV-9 — 9-валентна), IDSA — Infectious Diseases Society of America, IPV — інактивована поліомієлітна вакцина, IVIG — внутрішньовенні імуноглобуліни, MMR — комбінована вакцина проти кору, паротиту та краснухи, PCV-13 — 13-валентна пневмококова кон’югована вакцина, PPSV-23 — 23-валентна пневмококова полісахаридна вакцина, PSO — програма імунізації, VZV — вірус вітряної віспи на підставі: Rubin L.G. i співавт.: Clin. Infect. Dis., 2014; 58: e44–e100, змінено за допомогою наступних позицій: Ministerstwo Zdrowia, www.gov.pl/web/szczepimysie/wspolne-wytyczne-dla-pacjentow-z-grupy-1b-i-personelu-medycznego-w-zakresie-szczepienia-przeciwkocovid-19; Curtis R.J. i співавт., Arthritis Rheumatol., 2021; doi: 10.1002/art.41877; Nojszewska M. i співавт., https://www.mp.pl/szczepienia/artykuly/wytyczne/256452,zalecenia-ptn-dotyczace-szczepienia-przeciwko-covid-19-chorych-na-sm

Якщо стан пацієнта та імунна система дозволяють це, зробіть щеплення перед початком імуносупресивної терапії або очікуваного імунодефіциту з іншої причини. Живі вакцини слід вводити за ≥4 тиж., а інактивовані або субодиничні вакцини — за ≥2 тиж. до очікуваного імунодефіциту. Вакцинацію «живими» препаратами можна відновити через ≥2 тиж. після закінчення імуносупресивного лікування, але період відміни коливається від 2 тиж. до 24 міс. залежно від причини початку лікування та його інтенсивності →табл. 18.11-14 i →табл. 18.11-15. Дози та шляхи введення вакцин у хворих з імунодефіцитом зазвичай такі ж, як і в імунокомпетентних осіб. Винятком є використання подвійної дози вакцини проти гепатиту В у деяких пацієнтів. Правила введення вакцин під час одного візиту такі ж, як і для загальної популяції (→розд. 18.11.1).

**Таблиця 18.11-15. Рекомендований час вакцинації залежить від використовуваного біологічного препарату**
Лікарський засіб	«Живі» вакцини	«Неживі» вакцини
абатацепт	≥4 тиж. до лікування	– ≥2 тиж. до лікування – протягом 2 тиж. після закінчення лікування послаблюється відповідь на вакцинацію – вакцинація проти COVID-19: абатацепт п/ш не вводьте ≥1 тиж. до та після першої дози, а також у разі в/в лікування ввести першу дозу вакцини через ≥4 тиж. після введення препарату та заплануйте введення наступної дози препарату через ≥1 тиж. після введення першої дози вакцини (загальний інтервал між циклами ≥5 тиж.)a; немає необхідності змінювати лікування для другої дози вакцинації
алемтузумаб	– ≥6 тиж. до лікування – не вказано час з моменту введення останньої дози препарату, під час лікування вакцинація протипоказана	повна вакцинація за 6 тиж. до початку лікування
анакінра та інші інгібітори IL-1 (канакінумаб)	– ≥3 тиж. до початку лікування – ≥3 міс. після закінчення лікування	без обмежень
екулізумаб	час після введення останньої дози препарату не вказано, вакцинування не рекомендовано	– ≥2 тиж. до початку лікування – під час лікування — ≥ 1 тиж. до введення наступної дози препарату – вакцинація від менінгококів — бустерна доза кожні 3–5 років
інгібітори Т-клітинної імунної контрольної точки	≥6 міс. після закінчення лікування	час з моменту введення останньої дози препарату не вказано, рекомендується індивідуалізація вакцинації
ЛЗ проти TNF-α	– ≥3 тиж. до лікування – ≥1 міс. після закінчення лікування – анти-TNF-антитіла – ≥3 міс. після закінчення лікування	без обмежень
ритуксимаб	– ≥1 міс. до початку лікування – ≥12 міс. після останньої дози препарату	– ≥6 міс. у разі бустерної дози – ≥12 міс. у разі основної вакцинації – вакцинація проти COVID-19: введіть першу дозу вакцини за ≥4 тиж. до наступного запланованого курсу ритуксимабуб; зачекайте ≥2–4 тиж. до лікування після останньої дози в циклі вакцинаціїa
тоцилізумаб та інші інгібітори IL 6R (сарилумаб)	– ≥3 тиж. до лікування – ≥3 міс. після останньої дози препарату	без обмежень
а Якщо це дозволяє активність захворювання. б Поки ризик інфікування SARS-CoV-2 є низьким або його можна зменшити відповідними профілактичними заходами (напр., санітарним режимом). на підставі: J. Travel Med., 2018; 25(1): https://doi.org/10.1093/jtm/tay018; Curtis R.J. i співавт., Arthritis Rheumatol., 2021; doi: 10.1002/art.41877

Вакцинація онкохворих

Онкологічні хворі мають підвищений ризик важких інфекцій, хоча ступінь цього ризику змінюється залежно від типу раку та застосовуваного онкологічного лікування. Крім того, цей ризик зростає за наявності недоїдання та розладів, які порушують природні механізми механічного видалення забруднюючих речовин і мікроорганізмів. У людей із онкологічними захворюваннями кровотворної системи ступінь імуносупресії зазвичай більший, ніж у пацієнтів із солідними злоякісними новоутвореннями. Якщо це можливо, введіть вакцини перед початком лікування, яке викликає порушення імунітету, включаючи променеву терапію та спленектомію. Не вводьте вакцини, що містять живі мікроорганізми, під час хіміотерапії або іншої імуносупресивної терапії. Однак деякі «неживі» вакцини (проти грипу, гепатиту В, пневмококів, COVID-19, оперізуючого герпесу) можна вводити навіть під час інтенсивного онкологічного лікування з отриманням хоча б часткового захисту, але не розглядайте дози, введені за таких обставин, як дійсні (тобто ідентичні дозам, введеним згідно зі схемою, призначеною для даної вакцинації), хіба що підтвердите наявність специфічних антитіл. Однак експерти Польської робочої групи з імунодефіцитів та KIEZC-PAN не рекомендують вакцинацію проти грипу людям, які отримують лікування іпілімумабом або ніволумабом, через високий ризик небажаної поствакцинальної реакції. Експерти Польської робочої групи з імунодефіцитів рекомендують вводити живі та неживі вакцини через 3–6 міс. після закінчення хіміотерапії (виняток становлять хворі, які отримували лікування, що спричинило деплецію В-лімфоцитів; →табл. 18.11-15).

Вакцинація онкохворих проти COVID‑19: онкологічні захворювання є одним із факторів ризику важкого перебігу COVID-19 та смерті з цієї причини (пацієнти з активною формою захворювання та в перші роки після закінчення лікування), тому вакцинація є пріоритетною. Лікувати пацієнтів, які проходять хіміотерапію, індивідуально, враховуючи інтенсивність лікування та їх імунний стан. Наприклад, якщо пацієнт перебуває на вступній фазі лікування гострого лейкозу, для якого потрібні дуже високі дози цитостатиків, і в аналізі крові хронічно виникає тяжка лейкопенія та лімфопенія, навряд чи він задовільно відреагує на вакцинацію, і слід розглянути можливість відкласти вакцинацію, доки його показники крові не покращаться. Однак, якщо це пізніша фаза лікування гематопоетичного раку або хіміотерапія чи променева терапія солідного раку, які зазвичай пов’язані з меншим пригніченням імунної системи, розгляньте можливість вакцинації між курсами хіміотерапії чи променевої терапії. Може бути корисним проконсультуватися з онкологом, щоб оцінити, чи задовільно пацієнт відповів на вакцинацію. Повідомте пацієнта про те, що ефективність вакцинації може бути знижена, і він або вона повинні продовжувати застосовувати всі інші рекомендовані правила профілактики інфекції SARS-CoV-2, а також переконати своїх близьких зробити щеплення (так звана стратегія кокона →нижче). У онкологічних хворих деякі «неживі» вакцини (проти грипу, гепатиту В, пневмококової) застосовують навіть під час інтенсивного онкологічного лікування і отримують принаймні частковий захист. Не робіть ревакцинацію проти COVID-19 після завершення імуносупресивної терапії.

За показаннями вакцинацію можна проводити:

1) під час променевої терапії, якщо виключена мієлосупресія;

2) через 3–7 днів після проведення циклу хіміотерапії (також у пацієнтів, які проходять супутню імунотерапію);

3) під час таргетного лікування та імунотерапії незалежно від фази лікувального циклу.

У разі лікування, яке проводиться через певні проміжки часу, уникайте вакцинації безпосередньо перед наступним курсом лікування (можливість побічної дії вакцини [VAE]). Оптимально (адекватна імунна відповідь на щеплення та оптимальний поствакцинальний захист) пацієнти можуть бути щеплені проти COVID‑19:

1) ≥4 тиж. після завершення хіміотерапії;

2) одразу після завершення всього процесу таргетного лікування, імунотерапії чи променевої терапії (якщо не виникли суттєві побічні ефекти лікування).

Через ризик значного погіршення імунної відповіді на вакцину, розгляньте можливість відкласти вакцинацію, якщо пацієнт отримав:

1) моноклональні антитіла до CD20 (ритуксимаб) протягом останніх 6 міс.;

2) терапія CAR-T протягом останніх 6 міс. (особам, вакцинованим проти COVID-19 перед терапією CAR-T, вакцинацію слід повторити через ≥3 міс. після закінчення терапії; у цьому випадку використовувати препарати мРНК);

3) антилімфоцитарний глобулін (АТГ) або алемтузумаб нещодавно.

Вакцинація людей з порушенням функції селезінки (аспленія, гіпоспленізм)

Люди з аспленією або гіпоспленізмом піддаються ризику важких і навіть небезпечних для життя інфекцій, у яких селезінка відіграє важливу роль (включаючи інфекцію бактеріями з оболонкою [S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae] і найпростішими [Plasmodium spp., Babesia microti]). Спленектомія впливає на імунну відповідь на вакцинацію, тому пацієнти, у яких планується ця процедура, повинні бути вакциновані за ≥2 тижні до неї (оптимально за 10–12 тиж. до процедури). Якщо пацієнт не отримав щеплення до операції, вакцинуйте його протягом перших 2 тиж. після операції. При функціональній дисфункції селезінки щеплення починайте відразу після постановки діагнозу. Люди з дисфункцією селезінки повинні щорічно отримувати щеплення проти пневмококів, менінгококів (серотипів A, C, W, Y і B), Hib, а також додатково проти грипу. Схема вакцинації проти пневмококової та менінгококової інфекції повинна включати додаткові дози. Вакцинація проти пневмококів →розд. 18.11.3.6. Вакцинація проти менінгококів серотипів A, C, W, Y: базова схема — 2 дози з інтервалом ≥8 тижнів; бустерні дози — у дорослих кожні 5 років. Вакцинація проти менінгококів серотипу В: схема в залежності від обраного препарату — 2-дозова (з інтервалом ≥4 тижні) або 3-дозова (0-1-6 міс.). Бустерні дози: через рік після первинної вакцинації, потім кожні 2–3 роки.

Вакцинація людей після трансплантації гемопоетичних клітин

Осіб після ТГСК розглядайте, ніби вони ніколи не були щеплені, і повторіть рекомендовані щеплення згідно з основними графіками (це іноді вимагає процедур поза показаннями або графіками, зареєстрованими для доступних препаратів вакцини), проконсультуйтеся з імунологом чи онкогематологом або в консультаційній клініці з питань вакцинації. Щеплення проводяться у різні терміни після ТГСК — не раніше ніж через 6–12 міс. залежно від стану імунної системи →табл. 18.11-14. Специфічні антитіла в крові після щеплень, проведених перед ТГСК, можуть зберігатися протягом кількох місяців після ТГСК. Тому слід розглянути питання про доповнення щеплень реципієнта (або бустерних доз) перед ТГСК, що створить шанс на те, що пацієнт буде захищений від захворювання, включаючи період після процедури, коли вакцинація не показана через низьку ймовірність отримання імунної відповіді або протипоказана через ризик розвитку поствакцинальних побічних реакцій.

Вакцинація проти COVID‑19

Вакцинація проти COVID-19 через ≥3 міс. після ТГСК. Імуносупресивна терапія не є протипоказанням до вакцинації. У разі неконтрольованого тяжкого гострого GvHD (III або IV стадії) відкладіть вакцинацію до стабілізації стану пацієнта. Особам, вакцинованим проти COVID-19 перед ТГСК, слід провести повторну вакцинацію через ≥3 міс. після ТГСК; у такій ситуації використовують препарати мРНК.

Вакцинація людей з аутоімунними захворюваннями, які лікуються імунодепресантами або біологічними препаратами

Немає протипоказань до введення «неживих» вакцин пацієнтам у стадії ремісії, а у випадку «живих» вакцин враховуйте можливі протипоказання в результаті застосування імуносупресивної терапії. При виборі щеплень враховуйте потенційний ризик зараження даним збудником і можливість тяжкого перебігу захворювання та ускладнень (включаючи загострення основного захворювання [напр., розсіяного склерозу] при перебігу інфекційного захворювання), а при виборі оптимального періоду для щеплення враховуйте ступінь імуносупресії →табл. 18.11-13 та ризик неоптимальної відповіді на вакцинацію (біологічна обробка →табл. 18.11-15). У період загострення основного захворювання вакцинації взагалі слід уникати. Проте, якщо ймовірність контакту з диким мікроорганізмом висока (напр., у період епідемії грипу чи COVID-19), то вакцинація однозначно безпечніша для пацієнта, ніж ризик виникнення ускладнень у перебігу захворювання, якому піддається пацієнт. У таких випадках розгляньте вакцинацію, якщо немає інших методів профілактики або абсолютних протипоказань до вакцинації.

У разі постконтактних щеплень (постконтактна профілактика гепатиту А, гепатиту В, правця та сказу) активність аутоімунного захворювання не є протипоказанням до вакцинації. Пам’ятайте, що у пацієнтів з пригніченням імунітету, чия відповідь на вакцинацію є невизначеною, постконтактна профілактика повинна включати пасивну профілактику, якщо це можливо, і вакцинацію людей з найближчого оточення пацієнта (стратегія кокона). Імуносупресивна терапія, яка використовується при аутоімунних захворюваннях, може бути протипоказанням до введення живих вакцин. У виняткових ситуаціях, у випадку деяких «живих» вакцин (напр., проти жовтої лихоманки), можна розглянути періодичну перерву в імуносупресивній терапії, щоб провести вакцинацію після відповідного пільгового періоду. Це рішення повинен приймати фахівець, який курує лікування пацієнта.

Вакцинація проти COVID-19

Пацієнти з ревматичними захворюваннями можуть бути щеплені проти COVID-19 за тими ж правилами, що й усі інші (у разі імуносупресивного лікування →вище). У деяких пацієнтів цієї групи (напр., які приймають ритуксимаб, пацієнти із системним червоним вовчаком, які отримують цитотоксичну терапію та високі дози ГК) ризик інфекції, її тяжкого перебігу та ускладнень може бути вищим, ніж у загальній популяції, а ефективність вакцинації може бути нижчою. Якщо можливо, зробіть щеплення в період хорошого контролю захворювання. Для більшості імуномодулюючих препаратів немає необхідності змінювати дози або схеми їх у зв’язку з вакцинацією, за винятком використання:

1) деякі біологічні ЛЗ →табл. 18.11-15;

2) мофетилу мікофенолату або інгібітори JAK — припинити лікування протягом ≥1 тиж. після кожної дози вакцини (якщо це дозволяє активність захворювання);

3) метотрексат — припиніть лікування на ≥1 тиж. після кожної дози 2-дозних вакцин і на ≥2 тиж. після 1-дозової вакцини (якщо це дозволяє активність захворювання);

4) циклофосфамід в/в — введення має бути заплановано через ≈1 тиж. після вакцинації (стосується обох доз вакцини). Якщо хвороба добре контролюється, рекомендується припинити прийом парацетамолу та НПЗП за 24 год до вакцинації через ризик погіршення імуногенності вакцин (проте ці препарати можна застосовувати за необхідності після вакцинації для зняття лихоманки, головного болю та інших грипоподібних поствакцинальних реакцій).

Вакцинація осіб з первинними імунодефіцитами

Людям із глибоким дефектом синтезу антитіл, що потребуть постійного введення імуноглобуліну G (у т.ч. агаммаглобулінемія Брутона та варіабельний загальний імунодефіцит), вакцинація «живими» вакцинами протипоказана. Думки щодо введення «неживих» вакцин різні, але більшість експертів не рекомендують їх, за деякими винятками, коли метою є активація клітинної відповіді (напр., вакцинація проти грипу, COVID-19, оперізуючого лишаю). Деякі щеплення використовуються для діагностики імунологічних дефектів і оцінки показань до замісної терапії - оцінка гуморальної відповіді на білкові антигени (щеплення від правця, гепатиту В) і полісахаридні антигени (щеплення від черевного тифу — препарат, що містить очищений капсульний полісахарид [Vi] Salmonella Typhi, вакцинація проти пневмококів — полісахаридний препарат, некон’югований з білковим носієм). Людям з дефектом гуморальної відповіді, які не потребують додаткового введення імуноглобуліну G (включаючи дефіцит IgA, дефіцит IgM, дефіцит субкласу IgG), коли концентрація імуноглобуліну G знаходиться в межах норми, можна вводити «живі» вакцини. Для цих пацієнтів розширте графік вакцинації, щоб включити рекомендовані щеплення, в т. ч. проти пневмококів, менінгококів, грипу, кашлюку та COVID-19. При інших порушеннях імунітету протипоказання до застосування препаратів, що містять живі мікроорганізми, залежать від захворювання та ступеня імуносупресії. Люди з імунною дисрегуляцією, що призводить до розвитку аутоімунних процесів, повинні бути вакциновані якнайшвидше після встановлення діагнозу, оскільки раніше чи пізніше їм знадобиться імуносупресивне лікування.

Стратегія кокону

Особливо важливою для пацієнта з імунодефіцитом або сприйнятливого до інфекції, які мають протипоказання до вакцинації, є щеплення людей з його найближчого оточення (напр., опікунів і осіб, які проживають разом в одній квартирі), а також персоналу закладів охорони здоров’я, який обслуговує таких хворих за епідеміологічними показаннями. Мета полягає в тому, щоб побічно захистити пацієнта шляхом зниження ризику контакту з інфекційним захворюванням. Рекомендовано робити щеплення від особливо висококонтагіозних захворювань, пов’язаних із ризиком серйозних ускладнень, таких як: грип, COVID-19, вітряна віспа, кір, епідемічний паротит та краснуха, кашлюк.