Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Оклюзія або стеноз легеневої артерії або частини її розгалужень емболом, яким можуть бути: тромби (найчастіше; переважно з глибоких вен нижніх кінцівок або малого тазу, рідше з вен верхньої половини тіла — у такій ситуації ТЕЛА є клінічною маніфестацією ТГВ), спорадично — амніотична рідина, повітря (при введенні катетера до центральної вени або при його видаленні), жирова тканина (після перелому трубчастої кістки), фрагменти пухлини (напр., рак нирки або шлунка), сторонні тіла (напр., матеріал для емболізації).

Фактори ризику розвитку ТЕЛА — це фактори ризику ТГВ →розд. 2.33.1; в ≈1/3 випадків виявити ці фактори не вдається (спонтанна або ідіопатична ТЕЛА).

Наслідки емболії (вираженість залежить від масивності емболії та індивідуального резерву серцево-судинної системи):

1) порушення співвідношення вентиляції до перфузії → порушення газообміну → гіпоксемія (додатково її може посилювати шунтування неоксигеновагної крові з правого до лівого передсердя через відкрите овальне вікно);

2) зростання опору легеневих судин (який посилюється в результаті спазму судин внаслідок гіпоксемії) → збільшення постнавантаження правого шлуночка → дилатація правого шлуночка → зменшення наповнення лівого шлуночка → зниження хвилинного об’єму → гіпотензія/шок → порушення коронарного кровообігу → гостра ішемія і ушкодження перевантаженого правого шлуночка; порушення коронарного кровообігу можуть спричиняти ушкодження серцевого м’язa, навіть трансмуральні інфаркти при незмінених коронарних артеріях, а незворотня прогресуюча недостатність правого шлуночка є однією з основних причин смерті. У хворих із серцевою недостатністю оклюзія навіть невеликої частини розгалужень легеневих артерій може викликати шок, натомість у молодих, попередньо здорових осіб оклюзія значної частини басейну легеневої артерії може проявлятись лише незначною клінічною симптоматикою. У випадку емболії периферичних відділів легеневих артерій можуть виникнути геморагічні інфаркти легені та сформуватися фогнища ателектазу. Зростання тиску в правому передсерді може спричинити відкриття овального вікна (є анатомічно відкритим в ≈1/4 здорової популяції), через який можуть проходити тромби з венозної системи і ставати причиною емболії артерій великого кола кровообігу, у тому числі ЦНС (перехресна емболія). Після гемодинамічної стабілізації відбувається повільна реканалізація судин; рідко виникає ситуація, коли на фоні адекватного лікування тромби не розсмоктуються, а повільно організуються, що може призвести до розвитку хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

1. Суб’єктивні симптоми: часто раптовий початок; задишка (у ≈80 %) і біль у грудній клітці (≈ 50%; як правило, плеврального характеру, рідше — коронарного [10 %]), кашель (20 %; в основному, сухий), рідше — пресинкопе або синкопе, кровохаркання.

2. Об’єктивні симптоми: у понад 1/2 хворих — тахіпное і тахікардія; у випадку дисфункції правого шлуночка розширення яремних вен, акцент легеневої складової ІІ тону, іноді — шум недостатності тристулкового клапана, гіпотензія, симптоми шоку.

3. Типовий перебіг: симптоми ТГВ присутні в 1/3 хворих. Смертність нелікованої (на практиці, найчастіше, недіагностованої) ТЕЛА залежить від тяжкості клінічного стану (→нижче) і становить: при ТЕЛА високого ризику ≈30 %, при ТЕЛА середнього ризику — 3–15 %, при ТЕЛА низького ризику <1 %.  

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Дослідження крові: підвищений рівень D-димеру; у більшості хворих з ТЕЛА високого або проміжного ризику — підвищений рівень серцевих тропонінів і/або натрійуретичних пептидів (BNP або NT-proBNP) — відображає перевантаження правого шлуночка (низький рівень вказує на доброякісний клінічний перебіг).

2. ЕКГ: тахікардія; можуть також виникати надшлуночкові аритмії, неспецифічні зміни сегмента ST і зубця Т (типово негативні зубці Т у III i V1–V2); рідко — синдром SIQIIITIII, правограма, неповна або повна блокада правої ніжки пучка Гіса; у хворих з ТЕЛА, яка спричиняє порушення гемодинаміки, часто спостерігаються негативні зубці Т у V2–V4, часом, до V6.

3. РГ органів грудної клітки: може візуалізувати збільшення тіні серця, рідину у плевральній порожнині, високе стояння купола діафрагми, розширення легеневої артерії, вогнище ателектазу, ущільнення паренхіми; в ≈1/4 хворих — РГ у межах норми.

4. КТ-ангіографія: дає можливість детально оцінити легеневі артерії від стовбура легеневої артерії до сегментарних артерій, а багатошарові томографи — також і субсегментарні артерії (клінічне значення ізольованих тромбів у цих артеріях є дискутабельним); крім того, виявляє зміни у паренхімі легень.

5. Ехокардіографія: у хворих з ТЕЛА високого або проміжного ризику спостерігається дилатація правого шлуночка і сплощення міжшлуночкової перегородки; характерною є гіпокінезія вільної стінки правого шлуночка зі збереженою скоротливістю верхівки, а також розширення нижньої порожнистої вени внаслідок недостатності правого шлуночка і підвищеного тиску у правому передсерді. Черезстравохідне дослідження візуалізує легеневі артерії до початкових відділів дольових артерій і, завдяки цьому, дозволяє частіше, ніж при трансторакальному дослідженні, виявити емболи.

6. УЗД глибоких вен нижніх кінцівок: компресійна ультрасонографія (КУСГ) і/або УЗД цілої системи вен кінцівки може виявити тромбоз.

7. Інші дослідження: перфузійна сцинтиграфія легень проводиться рідко у зв’язку з обмеженою доступністю і перевагами КТ-ангіографії, а ангіопульмонографія — у зв’язку з її інвазивністю.

Діагностична тактика

Хворий з підозрою на ТЕЛА вимагає швидкої діагностики. Стратегія залежить від стану хворого і доступності діагностичних досліджень.

1. Оцініть ризик ранньої смерті

1) ТЕЛА високого ризику — симптоми шоку або гіпотензія (системний систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст. або його зниження на ≥40 мм рт. ст., яке триває >15 хв, якщо причиною не є аритмія, гіповолемія або сепсис).

2) ТЕЛА невисокого ризику — без симптомів шоку і гіпотензії.

а) ТЕЛА проміжного ризику — ознаки дисфункції правого шлуночкa (при ехокардіографії, КТ-ангіографії, підвищений рівень BNP/NT-proBNP) або наявні маркери пошкодження міокарда (підвищений рівень тропоніну Т або І):

– проміжного низького ризику — хворі зі стабільною гемодинамікою, але з перевантаженням правого шлуночка або біохімічними ознаками його ушкодження;

– проміжного високого ризику — хворі з перевантаженням і ушкодженням правого шлуночка;

б) ТЕЛА низького ризику — кількість балів за шкалою sPESI або PESI становить відповідно 0 або ≤85 (клас I або II) →табл. 2.33-7; без вищевказаних ознак дисфункції правого шлуночка і маркерів ушкодження міокарда.

2. Оцініть клінічну ймовірність ТЕЛА (напр., за допомогою шкали Уеллса для ТЕЛА →табл. 2.33-8 або переглянутої Женевської шкали →табл. 2.33-9) у хворого з ТЕЛА невисокого ризику. У хворих з підозрою на ТЕЛА високого ризику клінічна ймовірність ТЕЛА є загалом високою. Увага: у хворих з високою або проміжною клінічною ймовірністю ТЕЛА необхідно розпочинати введення парентерального антикоагулянту вже під час проведення діагностики.

3. Допоміжні методи дослідження при ТЕЛА високого ризику →рис. 2.33-2. З метою підтвердження діагнозу негайно проведіть КТ-ангіографію або ехокардіографію при ліжку хворого, якщо КТ є недоступною або стан хворого не дозволяє її виконати.

4. Допоміжні методи дослідження при ТЕЛА невисокого ризику →рис. 2.33-3.

1) клінічна ймовірність низька або проміжна → визначте рівень D-димеру в сироватці крові за допомогою високочутливого тесту (при низькій ймовірності це може бути тест помірної чутливості). Нормальний рівень D-димеру виключає ТЕЛА і дозволяє припинити подальшу діагностику і лікування. Специфічність визначення D-димеру знижується враз з віком, у зв’язку з чим в осіб у віці >50-ти років верхню межу норми розраховують за допомогою формули: вік × 10 мкг/л. У разі підвищеного рівня D-димеру проведіть КТ-ангіографію; негативний результат багатошарової КТ або негативний результат одношарової КТ при негативному результаті КУСГ ділянки проксимальних глибоких вен виключає діагноз ТЕЛА (і дозволяє безпечно припинити антикоагулянтну терапію);

2) висока клінічна ймовірність (у такому випадку не рекомендується визначення D-димеру) → проведіть КТ-ангіографію; при негативному результаті одно- або багатошарової КТ виконайте додаткове дослідження (напр. КУСГ). У всіх хворих з підтвердженою ТЕЛА оцініть прогноз — передусім ризик смерті за шкалою sPESI, а в подальшому у хворих з кількістю балів sPESI >0 необхідно встановити, чи спостерігаються ознаки дисфункції правого шлуночка (на підставі ехокардіографії, КТ-ангіографії або підвищеного рівня BNP/NT-proBNP) або підвищеного рівня серцевого тропоніну (T або I) в крові.

Діагноз ТЕЛА у хворих невисокого ризику підтверджується виявленням:

1) тромбу до рівня сегментарних артерій при одно- або багатошаровій КТ; якщо тромби виявлено лише в субсегментарних артеріях → розгляньте потребу у подальшій діагностиці, особливо у хворих з низькою клінічною ймовірністю ТЕЛА;

2) проксимального ТГВ при КУСГ; у разі дистального ТГВ → обміркуйте необхідність подальшої діагностики.

5. Діагностика ТЕЛА у вагітної: визначення рівня D-димеру має обмежене значення, оскільки підвищення рівня може бути неспецифічним, особливо, під час другої половини вагітності. Діагностику слід починати з виконання УЗД вен нижніх кінцівок (виявлення тромбів дає підстави для того, щоб почати антикоагулянтну терапію без подальших обстежень), однак обов’язково проведіть оцінку тяжкості ТЕЛА на підставі клінічних проявів та результатів ехокардіографічного дослідження і визначення в крові біомаркерів. Дослідження з іонізуючим опроміненням зарезервовано для вагітних з підвищеним рівнем D-димеру і відсутністю змін при УЗД вен. Перфузійна сцинтиграфія легень і КТ-ангіографія вважаються безпечними для плоду і повинні бути виконані з метою верифікації підозри на ТЕЛА.

Диференційна діагностика

Пневмонія і плеврит, бронхіальна астма, ХОЗЛ, пневмоторакс, ГРДС, серцева недостатність, гострі коронарні синдроми (напр. у випадку змін ST-T у хворого після пресинкопе або з болем у грудній клітці), міжреберна невралгія та інші причини болю в грудній клітці →розд. 1.6; у випадку ТЕЛА високого ризику — також кардіогенний шок, гостра недостатність клапанів лівої половини серця, розрив міжшлуночкової перегородки, тампонада серця, розшарування аорти.

Запущена серцева недостатність і загострення ХОЗЛ є факторами ризику ВТЕ і можуть співіснувати з ТЕЛА.

ЛІКУВАННЯ

Лікування ТЕЛА високого ризику →рис. 33-2

1. Почніть симптоматичне лікування:

1) скоригуйте гіпотензію/шок, як при правошлуночковій недостатності →розд. 2.19.2; увага: інтенсивна в/в інфузійна терапія (тобто >500 мл) може зашкодити внаслідок збільшення перевантаження правого шлуночка;

2) залежно від наявності і ступеня дихальної недостатності призначте кисень, розгляньте показання до механічної вентиляції; механічна вентиляція може спричинити подальше погіршення функції правого шлуночка — при необхідності позитивного тиску кінця видиху (ПТКВ [PEEP]) застосовуйте його з обережністю; застосуйте низький дихальний об'єм (≈6 мл/кг) для збереження тиску в кінці видиху на рівні <30 см рт. ст.

2. НФГ в/в: призначте негайно у дозі насичення 80 МО/кг, якщо відсутні протипоказання до антикоагулянтної терапії →розд. 2.33.2.

3. Тромболітична терапія: застосуйте, якщо немає протипоказань →розд. 2.5.2 (більшість протипоказань мають відносний характер, з огляду на загрозу для життя, спричинену ТЕЛА, особливо, коли немає можливості негайно виконати емболектомію). Перед лікуванням показане підтверження ТЕЛА за допомогою візуалізаційного дослідження, але у хворих у вкрай тяжкому стані можете прийняти рішення про застосування тромболізису на підставі лише переконливої клінічної картини з додатковим виявленням перевантаження правого шлуночка при ехокардіографічному дослідженні. У разі зупинки серця — негайне в/в введення 50 мг альтеплази і масаж серця можуть врятувати хворому життя. Тромболітична терапія є найефективнішою, якщо її призначено впродовж 48 год від появи симптомів ТЕЛА, але може бути корисною навіть при застосування до 14-ти днів.

Дозування тромболітичних ЛЗ:

1) стрептокіназа:

a) прискорена схема (надається перевага) — 1,5 млн МО в/в впродовж 2 год;

б) стандартна схема — 250 000 МО в/в впродовж 30 хв, у подальшому — 100 000 МО/год протягом 12–24 год;

2) урокіназа — 4400 МО/кг в/в впродовж перших 10 хв, у подальшому 4400 МО/кг/год протягом 12 год;

3) альтеплаза — рТАП:

a) стандартна схема — 100 мг в/в впродовж 2 год;

б) прискорена схема — 0,6 мг/кг (макс. 50 мг) впродовж 15 хв.

4. Якщо хворий не отримав гепарину перед введенням тромболітику → введіть в/в струминно НФГ 80 МО/кг, після цього застосуйте постійну інфузію НФГ 18 МО/кг/год під контролем АЧТЧ. Якщо хворий отримав дозу насичення НФГ перед введенням тромболітику → можете продовжити інфузію НФГ одночасно з інфузією альтеплази, або почати її лише після закінчення  введення тромболітику (відповідно до рекомендацій ESC рекомендують зупинити інфузію НФГ на час введення стрептокінази або урокінази).

5. Після закінчення тромболітичної терапії, під час застосування гепарину, після стабілізації стану хворого → призначте лікування АВК, з дотриманням ідентичних принципів, як при ТГВ →розд. 2.33.1.

6. Якщо наявні абсолютні протипоказання до антикоагулянтної терапії, то у хворих, обтяжених високим ризиком рецидиву ТЕЛА (напр. безпосередньо після нейрохірургічної операції або іншої великої операції), або з проксимальним ТГВ і показаннями до ургентної операції (напр. ортопедичної) → розгляньте доцільність встановлення кава-фільтра у нижню порожнисту вену. Фільтр вводиться через стегнову вену або через внутрішню яремну вену і розміщується у нижній порожнистій вені, нижче устя ниркових вен. Ця процедура також  іноді показана окремим хворим з тяжкою легеневою гіпертензією (з метою запобігання навіть незначному епізоду ТЕЛА, який у цій ситуації може загрожувати життю), або після легеневої емболектомії. Якщо ризик кровотечі зменшиться, то призначте антикоагулянтну терапію і видаліть фільтр. Не встановлюйте кава-фільтра у нижню порожнисту вену хворим, які отримують антикоагулянтну терапію.

7. За наявності протипоказань до тромболітичної терапії або у разі її неефективності (зберігається гіпотензія або шок), а також у випадку балотуючого тромбу в правому шлуночку або правому передсерді (особливо, коли тромб проходить через овальне вікно) → розгляньте доцільність виконання легеневої емболектомії (хірургічне видалення тромбів з легеневих артерій, виконується в умовах екстракорпорального кровообігу). Видалення тромбу також можна провести ендоваскулярним методом (черезшкірна емболектомія), який на даний момент у вказаній ситуації може бути методом першого вибору.

Лікування ТЕЛА низького ризику

1. Хворі з високою або проміжною клінічною ймовірністю ТЕЛА: негайно почніть антикоагулянтну терапію, не очікуючи на результати діагностичних досліджень; у всіх інших хворих з підозрою на ТЕЛА почніть антикоагулянтну терапію під час очікування на проведення діагностичних досліджень, якщо їх виконання і отримання результатів триватимуть довше, ніж 24 год. Рішення щодо лікування хворих з ізольованими тромбами у субсегментарних артеріях приймається в індивідуальному порядку; у випадку хворих, у яких не виявлено ТГВ, а ризик рецидиву ВТЕ є низьким, радше застосуйте спостереження і не призначайте антикоагулянтної терапії.

2. Схема антикоагулянтної терапії: ідентична, як при ТГВ →розд. 2.33.1.

Лікування ТЕЛА проміжного ризику

Лікування ідентичне, як при ТЕЛА низького ризику, але у випадку хворих з проміжним високим ризиком необхідне моніторування — найкраще на початковому етапі в умовах палати інтенсивної терапії; в окремих хворих з проміжним високим ризиком без наявності факторів, які сприяють розвитку геморагічних ускладнень, особливо якщо розвивається нестабільність гемодинаміки, або якщо не спостерігається покращення незважаючи на застосування впродовж кількох годин лікування гепарином → зважте доцільність тромболітичної терапії, а в разі протипоказань — емболектомії або черезшкірного втручання, в залежності від клінічної ситуації та профілю медичного центру. 

Лікування ТЕЛА у вагітної

1. ТЕЛА невисокого ризику → лікуйте ідентично, як при ТГВ.

2. ТЕЛА високого ризику → при високій загрозі для життя вагітної розгляньте доцільність тромболітичної терапії, яка, однак, може спричинити плацентарну кровотечу і втрату дитини. Легенева емболектомія також асоціюється з дуже високим ризиком як для плоду, так і для матері.

Тривалість лікування

Як після ТГВ →табл. 2.33.1. Продовжуючи лікування гепарином, зважте заміну НФГ на НМГ або фондапаринукс.

ПРОФІЛАКТИКА

1. Профілактика первинна →розд. 2.33.3.

2. Попередження рецидивів ВТЕ →розд. 2.33.1.