Шлунково-кишкові інфекції в осіб з імунодефіцитом

ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Хронічна діарея є найчастішим проявом шлунково-кишкової інфекції у хворих з імунодефіцитом. Етіологічні чинники:

1) віруси — цитомегаловірус (ЦМВ), вірус простого герпесу (ВПГ), аденовіруси, норовіруси (застаріла назва: вірус Норволк), ротавіруси та ін.;

2) бактерії — Mycobacterium avium complex (MAC), Mycobacterium tuberculosis, C. difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, синдром надмірного бактеріального росту →розд. 4.14;

3) найпростіші — Microsporidia, Cryptosporidium parvum, Cystoisospora belli, Giardia duodenalis, Entamoeba histolytica, Blastocystis hominis, Cyclospora, Toxoplasma, Pneumocystis jiroveci (Р. carinii), Leishmania donovani;

4) гриби — Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis. Найчастіші етіологічні чинники залежать від типу імунодефіциту →розд. 15.17.1; напр., у ВІЛ-інфікованих пацієнтів переважно мікобактерії (насамперед MAC), криптоспоридії, мікроспоридії, ЦМВ.

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ДІАГНОСТИКАвгору

Діарея →розд. 1.17, як правило, хронічна.

Щоб з’ясувати причину призначте ≥3-разове дослідження калу (бактеріологічний посів, паразитологічні та вірусологічні дослідження). У пацієнтів з вираженим імунодефіцитом (CD4+ <200/мкл) рекомендується зробити дослідження на мікроспоридіоз і криптоспоридіоз. У хворого з гарячкою і кількістю лімфоцитів CD4+ <100/мкл призначте посів крові з метою виявлення мікобактерій. Якщо дослідження калу не виявить збудника, а випорожнення не містять домішок крові → зробіть ендоскопію верхнього та нижнього відділів шлунково-кишкового тракту. Ризик зараження ЦМВ є високим, якщо CD4+ <100/мкл; у таких випадках призначте ендоскопію з біопсією слизової оболонки для морфологічних і вірусологічних досліджень.

1. ЦМВ-інфекція: клінічна картина — від безсимптомного носійства ЦМВ до дифузних виразкових змін слизової оболонки товстого кишківника; можуть спостерігатись: біль у животі, або біль під час ковтання (коли ураження розташовані в стравоході), кривава діарея (коли ураження розташовані в товстому кишківнику), гарячка, втрата маси тіла, іноді, перфорація кишківника. Діагноз: ендоскопія ШКТ і забір біоптатів для гістологічного дослідження; виявлення ЦМВ (імуногістохімічне дослідження [характерні вірусні тільця-включення], культивування, ПЛР).

2. ВПГ-інфекція: одна з найпоширеніших опортуністичних інфекцій у хворих на СНІД. Вірус поширюється на шкіру, слизові оболонки та інші органи. Він викликає запалення слизової оболонки стравоходу з численними дрібними виразками, що проявляється як дисфагія та одинофагія, і може бути причиною стійкого, хронічного запалення ануса і прямої кишки з болючими виразками (також шкіри в ділянці анального отвору) у хворих на СНІД. Діагноз: ендоскопія ШКТ і забір біоптатів для гістологічного дослідження; виявлення антигенів ВПГ (або генетичного матеріалу — ПЛР) у біоптаті слизової оболонки.

3. Зараження кишковими бактеріями: Salmonella, доволі часто C. jejuni, призводять у хворих iз глибоким імунодефіцитом до бактеріємії і сепсису. Діагноз: на основі результату посіву калу.

4. Туберкульоз: як нове інфікування мікобактерією туберкульозу, або рецидив раніше вилікуваної хвороби. Можуть спостерігатись симптоми з боку стравоходу (в результаті місцевого поширення туберкульозу легень) та решти органів травного тракту, зокрема печінки і підшлункової залози (ефект генералізованої позалегеневої інфекції). Діагноз: на основі забору біоптатів та посіву мікобактерій (напр., методом BACTEC) з оцінкою їх медикаментозної чутливості. Доступною є швидка ідентифікація мікобактерій у досліджуваному матеріалі методом ПЛР.

5. Зараження MAC: у слизовій оболонці кишківника, найчастіше (≈90 %) дванадцятипалої кишки, спостерігаються білі папули діаметром 1–3 мм, які утворилися в результаті накопичення макрофагів у власній пластинці слизової оболонки. Діагноз: складний, ґрунтується на дослідженні крові і калу на наявність мікобактерій (посіви, ПЛР).

6. Криптоспоридіоз: C. Parvum — внутрішньоклітинний паразит типу найпростіших, найчастіше заселяє ентероцити порожньої кишки. Інкубаційний період: 7–10 днів. Симптоми: водяниста діарея, болі у животі спазматичного характеру, гарячка, слабкість, рідко — симптоми з боку жовчних шляхів, печінки, підшлункової залози; якщо кількість лімфоцитів CD4+ <100/мкл, розвивається хронічна діарея зі значною втратою води та електролітів. Інфекція також може бути безсимптомною. Діагноз: виявлення у калі антигенів і ооцист (флуоресцентний мікроскоп; модифікований метод фарбування за Цілем-Нільсеном) або антитіл і антигенів у сироватці (ІФА); роль молекулярних досліджень (ПЛР) невпинно зростає.

7. Мікроспоридіоз: різні внутрішньоклітинні найпростіші, найчастіше — Enterocytozoon bieneusi і Encephalitozoon intestinalis. Симптоми: водяниста хронічна діарея, субфебрильні стани, слабкість, нудота, блювання, гіпотрофія. Діагноз: виявлення найпростіших при гістологічному дослідженні біоптатів слизової оболонки кишківника (бажано, за допомогою електронного мікроскопу); дослідження калу на наявність спор.

8. Цистоізоспороз: інфекцію в організмі людини викликають найпростіші Cystoisospora belli. Джерело зараження: забруднені ооцистами вода або продукти харчування. Розмножуються в ентероцитах тонкого кишківника, що призводить до знищення епітелію і кишкових ворсинок. Клінічні симптоми схожі на криптоспоридіоз. Діагноз: кількаразове мікроскопічне дослідження калу на наявність паразитів (нативні мазки або мазки, забарвлені діамантовим зеленим).

9. Кандидоз: найчастіше Candida albicans, C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis. Спостерігається у 75–90 % хворих на СНІД. Симптоми: зміни можуть уражати слизові оболонки порожнини рота (4 форми: гострий псевдомембранозний [молочниця], гострий атрофічний, хронічний гіпертрофічний, хронічний атрофічний), глотки і стравоходу (часто протікає безсимптомно, у ≈50 % — дисфагія і біль за грудиною). Діагноз: ендоскопічне виявлення патологічних змін у стравоході (характерний білуватий, прилягаючий до субстрату наліт, що може займати усю поверхню стравоходу) і браш-мазок із подальшим мікробіологічним дослідженням (культивування і визначення чутливості до антимікотичних препаратів). Щоб діагностувати мікоз і розпочати лікування, самого факту виявлення у культурі грибків, без симптомів хвороби, недостатньо.

ЛІКУВАННЯвгору

Симптоматичне лікування діареї

Таке як при гострій інфекційній діареї →розд. 4.27.1.

Етіотропна терапія

1. ЦМВ → ганцикловір в/в 5 мг/кг кожні 12 год (після клінічного поліпшення валганцикловір п/о 900 мг кожні 12 год); тривалість лікування: 3–6 тиж.

2. HSV → ацикловір 5–10 мг/кг маси тіла в/в кожні 8 год протягом 21 дня.

3. Salmonella spp. → ципрофлоксацин 400 мг в/в або 500 мг п/о кожні 12 год або левофлоксацин 750 мг в/в або п/о кожні 24 год; інфекція, викликана S. enterica (серовари S. Typhi, S. Parathyphi, S. choleraesuis, S. Typhimurium) — цефтріаксон 2 г в/в кожні 24 год; тривалість лікування 14 днів; у разі інфекції, отриманої в Азії — уникайте застосування фторхінолонів.

4. Campylobacter jejuni → азитроміцин 500 мг в/в кожні 24 год протягом 3 днів (у разі бактеріємії лікування слід продовжити до 14 днів); у випадках з легким перебігом азитроміцин 1000 мг п/о в разовій дозі.

5. MAC →політерапія симптомної інфекції; впродовж 9–12 міс. →розд. 3.15.2.

6. Mycobacterium tuberculosis → лікування 4-ма препаратами з продовженням 2 препаратів протягом 6 міс. →розд. 3.15.1.

7. Криптоспоридіоз → симптоматичне лікування та нітазоксанід 500–1000 мг п/о кожні 12 год протягом 14 днів або паромоміцин 500 мг 4 × на день протягом 14-21 дня.

8. Мікроспоридіоз → симптоматичне лікування та альбендазол 400 мг п/о кожні 12 год протягом 2–4 тижнів або у разі інфекції Trachipleistophora або Anncaliia комбіноване лікування — ітраконазол 400 мг п/о кожні 24 год та альбендазол 400 мг п/о кожні 12 год.

9. Цистоізоспороз → котримоксазол 960 мг п/о кожні 12 год (максимальна доза кожні 6 год) протягом 3–4 тиж.

10. Кандидоз:

1) при легкому кандидозі ротоглотки → клотримазол п/о 10 мг 5 × на день або на слизову оболонку міконазол кожні 6 год протягом 7–14 днів, альтернативно ністатин у вигляді суспензії п/о 100 000 ОД/мл 4–6 мл кожні 6 год або 1–3 таблетки по 200 000 ОД кожні 6 год впродовж 7–14 днів;

2) при помірному або тяжкому → флуконазол п/о 100–200 мг/добу (3 мг/кг/добу) впродовж 7–14 днів, при неефективності → ітраконазол у формі розчину 200 мг/добу або позаконазол у формі суспензії 400 мг п/о кожні 12 годин протягом 3 днів, а потім 400 мг кожні 24 год протягом 28 днів, при неефективності → вориконазол 200 мг п/о кожні 12 год; альтернативне лікування каспофунгін в/в — перша доза 70 мг, потім 50 мг кожні 24 год, або мікафунгін 100 мг кожні 24 год, або анідулафунгін — перша доза 200 мг, потім 100 мг кожні 12 год або амфотерицин В 0,3 мг/кг/добу протягом 7–14 днів;

3) при кандидозі стравоходу → флуконазол п/о 200–400 мг/добу (3–6 мг/кг/добу) протягом 14–21 дня, у разі поганої переносимості п/о терапії в/в лікування → варіанти: флуконазол 400 мг/добу, каспофунгін перша доза 70 мг, потім 50 мг/добу, мікафунгін 150 мг/добу, анідулафунгін перша доза 200 мг, потім 100 мг/добу, амфотерицин В (0,5 мг/кг/добу, ліпосомальна форма 3–5 мг/кг/добу); у випадку резистентності до флуконазолу → розчин ітраконазолу 200 мг/добу, суспензія позаконазолу 400 мг 2 × на день або вориконазол 200 мг 2 × на день в/в або п/о впродовж 14–21 дня (альтернативні препарати з групи ехінокандинів та амфотерицин В); при рецидивних інфекціях → флуконазол 100–200 мг 3 ×/тиж.