Шлунково-кишкові інфекції в осіб з імунодефіцитом

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Хронічна діарея є найчастішим проявом шлунково-кишкової інфекції у хворих з імунодефіцитом. Етіологічні чинники:

1) віруси — цитомегаловірус (ЦМВ), вірус простого герпесу (ВПГ), аденовіруси, норовіруси (застаріла назва: вірус Норволк), ротавіруси та ін.;

2) бактерії — Mycobacterium avium complex (MAC), Mycobacterium tuberculosis, C. difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, синдром надмірного бактеріального росту у тонкому кишківнику →розд. 4.12;

3) найпростіші — Microsporidia, Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Blastocystis hominis, Cyclospora, Toxoplasma, Pneumocystis jiroveci (Р. carinii), Leishmania donovani;

4) гриби — Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis. Найчастіші етіологічні чинники залежать від типу імунодефіциту →розд. 15.16; наприклад, у ВІЛ-інфікованих пацієнтів переважно мікобактерії (насамперед MAC), криптоспоридії, мікроспоридії, ЦМВ.

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ДІАГНОСТИКА

Діарея →розд. 1.15, як правило, хронічна.

Щоб з’ясувати причину призначте ≥3-разове дослідження калу (бактеріологічний посів, паразитологічні та вірусологічні дослідження). У пацієнтів з вираженим імунодефіцитом (CD4+ <200/мкл) рекомендується зробити дослідження на мікроспоридіоз і криптоспоридіоз. У хворого з гарячкою і кількістю лімфоцитів CD4+ <100/мкл призначте посів крові з метою виявлення мікобактерій. Якщо дослідження калу не виявить збудника, а випорожнення не містять домішок крові → зробіть ендоскопію верхнього та нижнього відділів шлунково-кишкового тракту. Ризик зараження ЦМВ є високим, якщо CD4+ <100/мкл; у таких випадках призначте ендоскопію з біопсією слизової оболонки для морфологічних і вірусологічних досліджень.

1. ЦМВ-інфекція: клінічна картина — від безсимптомного носійства ЦМВ до дифузних виразкових змін слизової оболонки товстого кишківника з болями у животі, кров'янистою діареєю, гарячкою, втратою маси тіла та, іноді, перфорацією кишківника. Діагноз: ендоскопія ШКТ і забір біоптатів для гістологічного дослідження; виявлення ЦМВ (імуногістохімічне дослідження [характерні вірусні тільця-включення], культивування, ПЛР).

2. ВПГ-інфекція: причина стійкого, хронічного запалення ануса і прямої кишки з болючими виразками (також шкіри в ділянці анального отвору) у хворих на СНІД. Діагноз: ендоскопія ШКТ і забір біоптатів для гістологічного дослідження; виявлення антигенів ВПГ (або генетичного матеріалу — ПЛР) у біоптаті слизової оболонки.

3. Зараження кишковими бактеріями: Salmonella, доволі доволі часто C. jejuni, призводять у хворих iз глибоким імунодефіцитом до бактеріємії і сепсису. Діагноз: на основі результату посіву калу.

4. Туберкульоз: як нове інфікування мікобактерією туберкульозу, або рецидив раніше вилікуваної хвороби. Можуть спостерігатись симптоми з боку стравоходу (в результаті місцевого поширення туберкульозу легень) та решти органів травного тракту, зокрема печінки і підшлункової залози (ефект генералізованої позалегеневої інфекції). Діагноз: на основі забору біоптатів та посіву мікобактерій (напр. методом BACTEC) з оцінкою їх медикаментозної чутливості. Доступною є швидка ідентифікація мікобактерій у досліджуваному матеріалі методом ПЛР.

5. Зараження MAC: у слизовій оболонці кишківника, найчастіше (≈90 %) дванадцятипалої кишки, спостерігаються білі папули діаметром 1–3 мм, які утворилися в результаті накопичення макрофагів у власній пластинці слизової оболонки. Діагноз: складний, ґрунтується на дослідженні крові і калу на наявність мікобактерій (посіви, ПЛР).

6. Криптоспоридіоз: C. Parvum — внутрішньоклітинний паразит типу найпростіших, найчастіше заселяє ентероцити порожньої кишки. Інкубаційний період: 7–10 днів. Симптоми: водяниста діарея, болі у животі спазматичного характеру, гарячка, слабкість, рідко — симптоми з боку жовчних шляхів, печінки, підшлункової залози; якщо кількість лімфоцитів CD4+ <100/мкл, розвивається хронічна діарея зі значною втратою води та електролітів. Інфекція також може бути безсимптомною. Діагноз: виявлення у калі антигенів і ооцист (флуоресцентний мікроскоп; модифікований метод фарбування за Цілем-Нільсеном) або антитіл і антигенів у сироватці (ІФА); роль молекулярних досліджень (ПЛР) невпинно зростає.

7. Мікроспоридіоз: різні внутрішньоклітинні найпростіші, найчастіше — Enterocytozoon bieneusi і Encephalitozoon intestinalis. Симптоми: водяниста діарея, субфебрильні стани, слабкість, нудота, блювання. Діагноз: виявлення найпростіших при гістологічному дослідженні біоптатів слизової оболонки кишківника (бажано, за допомогою електронного мікроскопу); дослідження калу на наявність спор.

8. Ізоспороз: інфекцію в організмі людини викликають найпростіші Isospora belli. Джерело зараження: забруднені ооцистами вода або продукти харчування. Розмножуються в ентероцитах тонкого кишківника, що призводить до знищення епітелію і кишкових ворсинок. Клінічні симптоми схожі на криптоспоридіоз. Діагноз: кількаразове мікроскопічне дослідження калу на наявність паразитів (нативні мазки або мазки, забарвлені діамантовим зеленим).

9. Кандидоз: найчастіше Candida albicans, C. kruzei, C. glabrata, C. tropicalis. Спостерігається у 75–90 % хворих на СНІД. Симптоми: зміни можуть уражати слизові оболонки порожнини рота (4 форми: гострий псевдомембранозний [молочниця], гострий атрофічний, хронічний гіпертрофічний, хронічний атрофічний), глотки і стравоходу (часто протікає безсимптомно, у ≈50 % — дисфагія і біль за грудиною). Діагноз: ендоскопічне виявлення патологічних змін у стравоході (характерний білуватий, прилягаючий до субстрату наліт, що може займати усю поверхню стравоходу) і браш-мазок із подальшим мікробіологічним дослідженням (культивування і визначення чутливості до антимікотичних препаратів). Щоб діагностувати мікоз і розпочати лікування, самого факту виявлення у культурі грибків, без симптомів хвороби, недостатньо.

ЛІКУВАННЯ

1. Симптоматичне лікування діареї: як при гострій інфекційній діареї →розд. 4.28.1.

2. Антимікробна терапія:

1) Mycobacterium tuberculosis (→розд. 3.15.1) → ізоніазид, рифампіцин, пiразинамід, етамбутол, впродовж 9–12 міс.;

2) MAC (→розд. 3.15.2) →політерапія симптоматичної інфекції, впродовж 9–12 міс.;

3) ЦМВ → ганцикловір в/в 5 мг/кг кожні 12 год (або валганцикловір п/о) і фоскарнет в/в 60 мг/кг впродовж 1 години кожні 8 год; протягом 14–28 днів;

4) ВПГ → ацикловір п/о 200 мг 5 × на день впродовж 5–10 днів;

5) Cryptosporidium → паромоміцін впродовж 14–28 днів;

6) Cyclospora → котримоксазол або ципрофлоксацин впродовж 14–28 днів;

7) Isospora belli → котримоксазол, ципрофлоксацин або піриметамін впродовж 14–28 днів;

8) Encephalitozoon intestinale → альбендазол; Enterocytozoon bieneusi → метронідазол, атовакуон, впродовж 14–28 днів;

9) Candida → при легкому кандидозі ротоглотки п/о клотримазол 10 мг 5 × на день або на слизову оболонку міконазол 4 × на день протягом 7–14 днів, альтернативно п/о ністатин 200 000–600 000 од. 4 × на день впродовж 7–14 днів; при помірному або тяжкому — флуконазол п/о 100–200 мг/добу впродовж 7–14 днів (при неефективності → вориконазол або амфотерицин В п/о, альтернативно каспофунгін, мікафунгін або анідулафунгін в/в); при кандидозі стравоходу — флуконазол п/о 200–400 мг/добу (при непереносимості п/о лікування → флуконазол, каспофунгін, мікафунгін, анідулафунгін або амфотерицин В в/в; у випадку резистентності до флуконазолу → ітраконазол, позаконазол або вориконазол).