Переливання крові, її компонентів і препаратів крові

Побічні реакції

Посттрансфузійні побічні реакції (ускладнення):

1) ранні (гострі →табл. 24.23-1) — під час переливання або невдовзі після цього (до 24 год):

а) імунологічні — гемолітична реакція, гіпертермічна негемолітична реакція, гостре посттрансфузійне пошкодження легень, алергічна реакція (кропив'янка, анафілаксія);  

б) неімунологічні — сепсис, перевантаження системи кровообігу, неімунологічний гемоліз, повітряна емболія, гіпокальціємія, гіпотермія, посттрансфузійна коагулопатія (після переливання значної кількості еритромаси), гіпотонія, асоційована з прийомом ІАПФ;  

2) пізні (можуть з'явитися через кілька днів, місяців або навіть років) — aлоімунізація до антигенів формених елементів крові та плазми, відстрочена гемолітична реакція, посттрансфузійна хвороба «трансплантат проти господаря», посттрансфузійна пурпура (тромбоцитопенія), ослаблення імунорезистентності, перевантаження залізом, передача вірусних (HBV, HCV, HIV), протозойних (малярія) чи пріонових (варіант хвороби Кройтцфельдта-Якоба) інфекцій.

Таблиця 24.23-1. Гострі пострансфузійні побічні реакції

Причина	Симптоми	Лікування
гемолітична реакція (імунологічна)
несумісність антигенів еритроцитів (найчастіше ABO, рідше Rh, Kell, Duffy), тобто антитіла реципієнта проти антигенів донора еритроцитарної маси, або (рідше) антитіла донора (у тромбоконцентраті чи у свіжозамороженій плазмі) — проти еритроцитів реципієнта	озноб, гарячка, гемоглобінурія, гіпотензія, ниркова недостатність з олігурією, ДВЗ, біль у поперековій ділянці, біль у місці венепункції, неспокій	гідратація (0,9 % NaCl), стимуляція діурезу (фуросемід — початково 40–80 мг, або манітол 20 % — спочатку 100 мл/м2, надалі 30 мл/м2/год, кінцева доза 200 г; якщо після 2–3 год не з'являється сеча, слід підозрювати гострий тубулярний некроз), анальгетики, допамін або норадреналін, терапія геморагічного діатезу
негемолітична гіпертермічна реакція
антитіла реципієнта до антигенів HLA лейкоцитів чи тромбоцитів донора, цитокіни, що містяться у тромбоконцентраті	озноб, підвищення температури тіла на >1 °С, головний біль, блювання	жарознижувальні ЛЗ; для реципієнтів, у яких гіпертермічна реакція виникла більше одного разу, замовляйте препарати крові, збіднені лейкоцитами, а також зважте виконання премедикації перед черговою трансфузією (напр., клемастин)
алергічна реакція (кропив’янка, анафілаксія)
антитіла проти антигенів донорської плазми; дефіцит IgG, дефіцит IgA (антитіла до IgA)	кропив'янка, набряки, запаморочення і головний біль, симптоми анафілаксії	антигістамінні препарати; анафілактичний шок →розд. 17.1 у пацієнта з алергічною реакцією в анамнезі перед черговою трансфузією слід зважити виконання премедикації (антигістамінні ЛЗ) для наступних трансфузій замовляйте компоненти крові без плазми
гостре посттрансфузійне пошкодження легень (TRALI)
гіпотеза 2 ударів: 1) наявність факторів ризику, які сприяють адгезії нейтрофілів до активованого легеневого ендотелію (штучна вентиляція, сепсис, перевантаження рідиною, кардіохірургічні операції) 2) наявність у препараті крові, що переливається, факторів, які викликають дегрануляцію нейтрофілів і пошкодження ендотелію (антитіл анти-HNA і анти-HLA, що присутні в крові донора і/або біологічно активних речовин [напр. ліпідних], які нагромаджуються під час зберігання)	гостра дихальна недостатність, некардіогенний набряк легень, гарячка, у деяких випадках гіпотензія	оксигенотерапія, при необхідності — штучна вентиляція; зазвичай одужання без віддалених наслідків, проте трапляються тяжкі випадки (летальність — 6–23 %)
посттрансфузійний сепсис
бактеріальне забруднення компонента крові, що переливається	гарячка, озноб, падіння артеріального тиску	антибіотики широкого спектру дії (до моменту отримання результатів бактеріологічних досліджень) лікування ускладнень (напр. шоку)
перевантаження системи кровообігу (TACO)
гіперволемія внаслідок трансфузії	порушення дихання, кашель, тахікардія, підвищення артеріального тиску, головний біль, підвищення рівня BNP або NT­proBNP	лікування гострої серцевої недостатності →розд. 2.19.2, оксигенотерапія, у разі неефективності вищенаведених методів — слід зважити кровопускання
не імунологічний гемоліз
руйнування еритроцитів внаслідок дії хімічних або фізичних факторів (підігріву, замороження, додавання лікарських засобів або інфузійних розчинів)	гемоглобінемія, гемоглобінурія, можлива артеріальна гіпотензія, порушення функції нирок, загальне нездужання, неспокій	у тяжких випадках — як при гострому імунологічному гемолізі, якщо гемоглобінемія і гемоглобінурія єдині симптоми — зазвичай достатньо підтримуючої терапії
повітряна емболія
наявність повітря в системі для трансфузії, переливання під тиском	раптові розлади дихання, ціаноз, біль, кашель, порушення серцевого ритму	поворот хворого на лівий бік, підйом ніг вище рівня грудної клітки
гіпокальціємія
швидка інфузія цитратвмісних препаратів крові	парестезії, тетанія, порушення серцевого ритму	препарат кальцію п/о або в/в введення 10–20 мл 10 % розчину глюконату кальцію
гіпотермія
швидке переливання охолодженої крові	порушення серцевого ритму	лікування →розд. 23.16; профілактика: переливання крові, підігрітої у спеціальному пристрої
гіпотензія, пов'язана із застосуванням ІАПФ
активація кінінової системи внаслідок контакту крові з негативно зарядженими поверхнями (лейкоцитарні фільтри, штучний кровообіг), з одночасним інгібуванням метаболізму брадикініну	гіперемія, падіння артеріального тиску	припинення переливання, підтримуюча терапія, диференціювання з іншими побічними реакціями (гостра гемолітична реакція, TRALI, септичний або анафілактичний шок)
побічні реакції, пов'язані з масивною трансфузією
швидке переливання великого об'єму крові, тобто 1 об'єму циркулюючої крові протягом 24 годин	коагулопатія (дефіцит плазмових факторів згортання крові і тромбоцитів), гіпотермія, метаболічні порушення (гіпокальціємія, гіперкаліємія)	лікування — відповідно до клінічного стану пацієнта (коагулопатія →розд. 2.1)
гострий біль під час трансфузії
невідома	біль у грудній клітці, черевній порожнині, спині, задишка, озноб, підвищення артеріального тиску	спонтанне зникнення симптомів через ≈30 хв після закінчення трансфузії

Симптоми гострих побічних реакцій:

1) гарячка (найпоширеніший симптом гемолітичної реакції); гарячка не є протипоказом для переливання компонентів крові, однак, якщо це можливо, відтермінуйте трансфузію у пацієнтів з гарячкою до моменту зниження температури тіла;

2) озноб без підвищення температури тіла;

3) біль у місці ін'єкції, в грудній клітці, черевній порожнині або в поперековій ділянці;

4) різкі зміни артеріального тиску. Гіпотензія у поєднанні з гарячкою та ознобом може свідчити про септичний шок або гостру гемолітичну реакцію. Симптоми шоку без гарячки можуть вказувати на анафілактичну реакцію.

5) респіраторний дистрес, із задишкою, прискоренням дихання, хрипами в легенях і гіпоксемією;

6) ураження шкіри, такі як кропив'янка, свербіж, еритема, локалізований набряк;

7) нудота, блювання;

8) потемніння сечі (іноді є першим симптомом гострого гемолізу в пацієнтів під час загальної анестезії);

9) кровотечі та інші симптоми геморагічного діатезу.

Алгоритм дій у разі побічної реакції, що виникла під час гемотрансфузії:

1) негайно припиніть переливання крові;  

2) збережіть внутрішньовенний доступ і розпочніть інфузію 0,9% розчину NaCl;

3) визначте температуру тіла пацієнта, частоту пульсу та артеріальний тиск;

4) проведіть забір зразків крові, з іншого ніж той до якого проводилась трансфузія, венозного доступу, з мето проведення досліджень:

а) імуногематологічних в об’ємі погодженому з лабораторією консультативних досліджень підрозділу державної служби крові;

б) бактеріологічних;  

5) при підозрі на гемолітичну реакцію здійсніть забір сечі на аналіз;

6) забезпечте контейнер з кров'ю і набір для переливання та надішліть у відповідний підрозділ державної служби крові;

7) заповніть бланк повідомлення про побічну реакцію або інцидент та передайте у відповідну установу служби крові;

8) далі дійте в залежності від інтенсивності та типу симптомів →табл. 24.23-1.

Забезпечення

1. Стандартний, одноразовий набір для переливання крові містить фільтр, що затримує мікроагрегати (необхідний для переливання клітинних компонентів крові, свіжозамороженої плазми та кріопреципітату).

2. Прилад для нагрівання еритромаси (з термометром і сигналом тривоги) використовується для швидких трансфузій. 

3. Холодильник, перевірений і призначений виключно для зберігання еритромаси при температурі 2‑6°C.

4. Обладнання, що використовується в лікарняному банку крові: холодильники, морозильники, шейкери для зберігання тромбоцитів, сухий нагрівач або водяна баня, для розморожування свіжозамороженої плазми і кріопреципітату та інше обладнання у відповідності з діючими стандартами.

Техніка

1. Перед переливанням компонентів крові, що містять еритроцити (цільна кров, еритроцитарна маса, концентрати гранулоцитів), здійсніть забір крові, для проведення проб на сумісність.

2. Перед початком трансфузії:

1) отримайте результат проби на сумісність (придатний до 48 год від забору крові);

2) ретельно перевірте правильність даних реципієнта з даними на етикетці компоненту крові призначеного для трансфузії;

3) перевірте термін придатності компонентів крові;

4) макроскопічно оцініть компонент крові, звертаючи увагу на гемоліз, згустки, зміни кольору, цілісність контейнеру, і т. д. (якщо є сумніви, зверніться в лікарняний банк крові або на станцію переливання крові та ініціюйте процедуру рекламації);

5) переконайтесь, що в комплект для переливання входить фільтр для затримки мікроагрегатів (не відноситься до альбуміну і концентратів факторів згортання);

6) проведіть вимірювання і реєстрацію температури тіла, пульсу і артеріального тиску пацієнта;

7) проконсультуйте пацієнта про необхідність повідомляти будь-які тривожні симптоми.

3. Заплануйте швидкість переливання залежно від клінічного стану реципієнта:

1) при масивній кровотечі може знадобитися переливання еритромаси з високою швидкістю (напр., 1 доза протягом 5–10 хв);

2) у разі небезпеки перевантаження системи кровообігу, особливо в старшому віці слід знизити швидкість інфузії;

3) в пацієнтів у стабільному стані зазвичай можна перелити 1 дозу еритромаси протягом 90 хв;

4) не можна переливати 1 дозу еритромаси або цільної крові довше ніж 4 год, а 1 дозу плазми — довше 30 хв.

4. В більшості випадків почніть трансфузію зі швидкістю 4–5 мл/хв, або 60–75 крапель/хв в стандартній системі для переливання (не стосується масивної кровотечі), а також забезпечте постійне спостереження за пацієнтом протягом перших 15 хв; пізніше, при необхідності, можна знизити швидкість переливання.

5. Через 15 хв від початку переливання та після його закінчення повторіть вимірювання та реєстрацію температури тіла і пульсу; забезпечте подальше спостереження лікаря або медсестри під час трансфузії і на протязі 12 год після неї.

6. Кожне переливання крові або її компонентів запишіть в історію хвороби, журнал переливання крові і температурний лист.

Не проводьте переливання тромбоцитарної маси та інфузійних розчинів через систему, яка раніше використовувалася для переливання цільної крові або еритроцитарної маси. У випадках, які вимагають швидкого переливання кількох або кільканадцяти одиниць еритроцитарної маси, тромбоцитарної маси, цільної консервованої крові та плазми (масивна трансфузія), допускається переливання з використанням однієї системи для переливання, але лише за умови, що трансфузія буде виконана з використанням спеціалізованого обладнання. Не додавайте до препаратів крові жодних лікарських засобів. Після від’єднання не підключайте пацієнту знову ту саму систему або той самий контейнер з компонентом крові. Не переливайте невикористаний до кінця препарат компонента крові іншому пацієнтові.

.