Ендоскопічна ретроградна холангіопанкретографія (ЕРХПГ)

Показання

1. Діагностичні показання (якщо немає можливості виконати інше неінвазивне дослідження, або якщо результат такого дослідження є неоднозначним):

1) клінічна підозра на рак сосочка Фатера, жовчних шляхів або підшлункової залози при негативних або непевних результатах неінвазивних візуалізаційних досліджень;

2) первинний склерозуючий холангіт (рідко);

3) необхідність отримання матеріалу для мікроскопічного дослідження перед запланованою хіміо- або променевою терапією;

4) передопераційна оцінка жовчних і/або панкреатичних шляхів (у разі ятрогенного пошкодження жовчних шляхів, пошкодження вивідних шляхів підшлункової залози, хронічного панкреатиту, псевдокісти підшлункової залози або парапанкреатичного скупчення рідини, жовчних протоків, чи протоків підшлункової залози).

2. Терапевтичні показання:

1) холедохолітіаз (сфінктеротомія, евакуація конкрементів, літотрипсія, протезування);

2) гострий обтураційний холангіт (ургентний показ);

3) гострий біліарний панкреатит і гострий рецидивний панкреатит невідомої етіології;

4) стеноз жовчних шляхів непухлинного походження (бужування, розширення гідростатичними балонами, тимчасове протезування пластиковими протезами або знімними саморозширювальними протезами);

5) стеноз жовчних шляхів пухлинного походження (процедури, як зазначено вище, якщо пацієнт потребує дренування перед операцією або радіо/хіміотерапією; протезування пластиковими або саморозширювальними протезами, якщо пацієнту не показане хірургічне лікування);

6) ятрогенне пошкодження жовчних шляхів (сфінктеротомія, протезування);

7) рак або аденома сосочка Фатера (ампулектомія, протезування);

8) ретенційний синдром після холедоходуоденостомії (сфінктеротомія);

9) хронічний панкреатит (панкреатична сфінктеротомія, евакуація конкрементів із панкреатичних шляхів, стентування головної протоки підшлункової залози);

10) псевдокіста підшлункової залози (цистогастростомія, цистодуоденостомія);

11) панкреатична нориця внаслідок пошкодження протоки підшлункової залози (панкреатична сфінктеротомія, протезування головної протоки підшлункової залози).  

3. Показання до ЕРХПГ з холангіоскопією або панкреатоскопією:

1) стеноз жовчовивідних або панкреатичних шляхів нез’ясованої (ймовірно пухлинної) причини;

2) електрогідравлічна або лазерна літотрипсія конкрементів, які не вдається евакуювати з жовчовивідних або панкреатичних проток;

3) передопераційна оцінка поширеності новоутворення жовчовивідних або панкреатичних проток;

4) ідентифікація уражень, ЕРХПГ-картина яких не є однозначною.

Протипоказання

Як і при панендоскопії (→розд. 26.2.1), а також: стеноз верхнього відділу ШКТ (стравоходу, кардіального відділу, пілоричного відділу абодванадцятипалої кишки) з діаметром меншим, аніж діаметр гастродуоденоскопу; перфорація ШКТ; вагітність.

У вагітних проводиться тільки за терапевтичними показаннями, під безпечним для вагітної та плода наркозом, з максимальним обмеженням часу впливу іонізуючого випромінювання та електрокоагуляції, з використанням захисту матки вагітної.

Ускладнення

Значущі серцево-судинні ускладнення виникають частіше, ніж при інших ендоскопічних процедурах, через використання глибокої седації або загальної анестезії та відносно довгу тривалість процедури. Частота специфічних ускладнень ЕРХПГ становить 5–10 % і зростає враз із збільшенням обсягу виконуваних процедур. Найчастіші: гострий панкреатит (як правило, легкого ступеня тяжкості, але може також закінчитися летально; кровотеча (як правило, припиняється самостійно), холангіт (часто у разі неефективного дренажу жовчі, у зв'язку з чим у цьому випадку показана антибіотикотерапія); запалення жовчного міхура, перфорація.

Підготовка пацієнта до обстеження

Як при езофагогастродуоденоскопії. Профілактика гострого ятрогенного панкреатиту: застосування у перипроцедурному періоді (найкраще безпосередньо перед втручанням) 100 мг диклофенаку per rectum і адекватна гідратація хворого, а у хворих, обтяжених високим ризиком розглянути питання про тимчасове розміщення протезу у Вірсунговій протоці. Залежно від ризику кровотечі (→табл. 26.2-1) та ризику тромбоемболічних ускладнень після припинення антитромботичного лікування (оцінка ризику ускладнень за BSG та ESGE 2021 →табл. 26.2-2 та табл. 26.2-3) показана модифікація антитромбоцитарної (→табл. 26.2-4) та/або антикоагулянтної (→табл. 26.2-5 i рис. 26.2-1) терапії. Перипроцедурна антибіотикотерапія (особливо у пацієнтів з механічною жовтяницею, які мають ризик неповного дренування жовчовивідних проток [напр. пухлина Клацкіна, первинний склерозуючий холангіт], та пацієнтів після трансплантації печінки) →табл. 26.2-6.