Панендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (езофагогастродуоденоскопія)

Покази

1. Діагностичні покази:

1) диспепсія —

а) вперше виявлена у особи віком >45 років;

б) яка триває від >2–3 міс. попри відповідне лікування;

в) з тривожними симптомами (→розд. 1.12);

г) у пацієнтів з новоутворенням у верхніх відділах травного тракту в родинному анамнезі;

д) у пацієнтів з наявністю інфекції H. pylori, підтвердженої при неінвазивному обстеженні;

е) у особи, яка приймає НПЗП;

2) дисфагія та одинофагія;

3) стійкі симптоми ГЕРХ — постійні або періодично повторюються, попри відповідне лікування, або атипові симптоми (після виключення причин поза межами ШКТ);

4) біль у грудній клітці нез’ясованої етіології;

5) кровотеча з верхніх відділів ШКТ →розд. 4.30;

6) залізодефіцитна анемія;

7) хронічна діарея (підозра на целіакію чи на інше захворювання тонкого кишківника);

8) сильний біль в епігастрії, який з’являється у нічний час;

9) рецидивуючі нудота та блювання невизначеної етіології;

10) стани, при яких виявлення патології у верхніх відділах ШКТ може вплинути на подальшу тактику лікування (напр., запланована тривала терапія НПЗП);

11) сімейний аденоматозний поліпоз;

12) підозра на новоутворення на підставі клінічного або візуалізаційного обстеження;

13) цироз печінки (з метою оцінки наявності варикозного розширення вен стравоходу і шлунка, та з метою відбору пацієнтів до лікування;

14) хімічний опік після прийому всередину корозивних речовин з метою оцінки ступеню ураження (<24 год після прийому корозивної сполуки).

2. Терапевтичні покази:

1) зупинка кровотечі →розд. 4.30;

2) перев’язка або склеротерапія варикозно розширених вен стравоходу при первинній та вторинній профілактиці кровотечі;

3) видалення сторонніх тіл;

4) поліпектомія, ендоскопічна мукозектомія або ендоскопічна підслизова дисекція поліпів, передракових утворень або ранніх (малих) ракових утворень ШКТ;

5) введення зондів для харчування (кишкові зонди, черезшкірна ендоскопічна гастростомія, ендоскопічна єюностомія);

6) лікування ахалазії (дилятація пневматичним балоном або ін'єкції ботулотоксину);

7) дилятація і стентування непухлинних і пухлинних стенозів верхніх відділів ШКТ (напр., паліативне лікування раку стравоходу);

8) лікування післяопераційних ускладнень (стенози, свищі).

3. Покази до проведення контрольної ендоскопії:

1) оцінка загоєння утворення з потенційно злоякісними характеристиками (виразки стравоходу, шлунку, шлунково-кишкового анастомозу);

2) оцінка загоєння ускладненої пептичної виразки (кровотеча, перфорація);

3) оцінка ефективності лікувальних втручань, таких як ерадикація варикозно розширених вен стравоходу і шлунка, абляція метапластичного епітелію при стравоході Барретта, абляція судинних утворень, мукозектомія або ЕПД.

4. Покази до проведення періодично повторюваної ендоскопії (ендоскопічного динамічного спостереження):

1) підвищений ризик раку (напр. стравохід Барретта, синдром сімейного поліпозу, аденоми шлунку, опіки корозивними речовинами в анамнезі, ахалазія, резекція шлунку з приводу новоутворення);

2) портальна гіпертензія;

3) лікування новоутворень голови або шиї в анамнезі.

Протипокаання

Абсолютні: свідома відмова від проведення обстеження, висловлена пацієнтом. Відносні: у т. ч., гострі коронарні синдроми, гостра або тяжка хронічна серцева або дихальна недостатність (проте рішення щодо проведення або відмови від проведення обстеження залежить від клінічної ситуації). Основною умовою є проведення обстеження лише тоді, якщо його результат вплине на подальшу тактику лікування, а потенційна користь переважатиме над ризиком втручання.

Ускладнення

Рідко (≈0,5 % усіх ендоскопій, переважно лікувальних). Перфорація (в основному, стравоходу), масивна кровотеча (після біопсії або поліпектомії — дуже рідко), бактеріємія (ризик не більший, аніж при чищенні зубів, за винятком склеротерапії варикозно розширених вен стравоходу та дилятації стравоходу).

Підготовка пацієнта

1. Пацієнт натщеcерце протягом 6 год (довше — у випадку сповільнення евакуації їжі з шлунку).

2. Вранці пацієнт повинен прийняти всі необхідні, постійно вживані препарати (особливо гіпотензивні, антиаритмічні, β-блокатори або протисудомні засоби), за винятком гіпоглікемічних ЛЗ. У разі застосування антикоагулянтів слід оцінити ризик появи кровотечі, пов'язаної з втручанням →табл. 26.2-1.

Таблиця 26.2-1. Стратифікація ризику кровотечі, пов'язаної з ендоскопією
Низький ризик кровотечі	*Високий (>1 %) ризик кровотечі ± відсутня можливістьзабезпечити ендоскопічний гемостаз після операції ()**
– діагностична ендоскопія ± біопсія (верхній або нижній відділ ШКТ, ентероскопія) – ЕРХПГ та протезування жовчних або панкреатичних шляхів без сфінктеротомії – ентероскопія – протезування ШКТ без дилатації – капсульна ендоскопія – ЕУС без біопсії	– поліпектомія, EMR, ESD – ЕРХПГ зі сфінктеротомією – лікування варикозно-розширених вен стравоходу незалежно від методу – абляція неопластичних змін – розширення стенозів ШКТ незалежно від методу (з допомогою балонів чи бужів) – черезшкірна ендоскопічна гастростомія* – ЕУС з біопсією* – цистогастро- або цистодуоденостомія*
ЕРХПГ — ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, EMR — ендоскопічна резекція слизової оболонки, ESD — ендоскопічна підслизова дисекція, ЕУС — ендоскопічна ультрасонографія

Тактика дій у пацієнтів, які приймають антиагреганти і пероральні антикоагулянти →табл. 26.2-2, що не належать до АВК (антагоністів вітаміну К) (НОАК) →табл. 26.2-3; тактика дій у пацієнтів, які приймають АВК →розд. 34.4.

Таблиця 26.2-3. Принципи тактики дій у перипроцедуральному періоді у хворих, які вживають нові оральні антикоагулянти, які не є антагоністами вітаміну К (НОАК)а (згідно з BSG та ESGE 2016)
Ризик кровотечіб	Поведінка
низький	– пропустіть 1 дозу НОАК вранці в день проведення втручання – відновіть лікування на наступну добу
високий	– припиніть НОАК за ≥48 год до втручанняв – відновіть лікування через 2–3 дні після втручання
a дабігатран (прямий інгібітор тромбіну); ривароксабан, апіксабан, едоксабан (інгібітори активного фактора X) б →табл. 26.2-1 в У хворих з порушенням функції нирок (рШКФ 30-50 мл/хв), які вживають дабігатран, відмініть ЛЗ за ≥3 дні.

3. Антибіотикопрофілактика — табл. 26.2-4.

Таблиця 26.2-4. Профілактична антибіотикотерапія залежно від типу ендоскопічної процедури
Клінічна ситуація	Мета профілактики	Рекомендований антибіотик
ЕРХПГ у хворого з механічною жовтяницею, у якого існує ризик того, що дренування жовчних шляхів буде не цілком ефективним (напр., пухлина в області воріт, первинний склерозуючий холангіт)	запобігання холангіту	ципрофлоксацин 500 мг п/о за 60–90 хв до процедури або 200–400 мг в/в за 60 хв до процедури, або гентаміцин 1,5 мг/кг м. т. в/в (якщо не було досягнуто ефективного дренування, лікування слід продовжувати)
ЕРХПГ у хворого з некрозом і/або кісткою підшлункової залози	запобігання інфікуванню некрозу та кісти	як вище
цистогастро- або цистодуоденостомія	запобігання інфікуванню кісти	як вище; продовжуйте лікування протягом 3-х днів
ЕРХПГ у хворого після трансплантації печінки	запобігання холангіту та сепсису	як вище і амоксицилін з клавулановою кислотою 1,2 г в/в
пункція (EUS‑FNA) кістозних змін в підшлунковій залозі	запобігання інфікуванню кісти	як вище або амоксицилін з клавулановою кислотою 1,2 г в/в безпосередньо перед процедурою
черезшкірна ендоскопічна гастростомія	запобігання інфікуванню навколо стоми	цефазолін 1 г в/в за 30 хв до початку процедури, або амоксицилін з клавулановою кислотою 1,2 г в/в безпосередньо перед процедурою, або (якщо наявні фактори ризику для інфекції MRSA), ванкоміцин 15 мг/кг м. т. (макс. 2 г) в/в
хворий з цирозом печінки та кровотечею з ШКТ	профілактика інфекційних ускладнень, таких як СБП	цефтріаксон 1 г в/в 1 × на день або норфлоксацин 400 мг п/о 2 × на день протягом 5 днів
хворий з тяжкими порушеннями імунітету, напр., нейтропенією <500/мкл	запобігання бактеріємії, пов'язаної з процедурою	цефтріаксон 2 г в/в
колоноскопія у хворих, які отримують програмний перитонеальний діаліз	запобігання бактеріємії	ампіцилін 1 г в/в з гентаміцином 1,5 мг/кг м. т. в/в
ЕРХПГ — ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, EUS‑FNA — тонкоголкова біопсія під контролем ендоскопічної ультрасонографії, MRSA — стійкий до метициліну золотистий стафілокок, СБП — спонтанний бактеріальний перитоніт

4. Місцева анестезія задньої стінки глотки розчином лідокаїну; залежно від стану пацієнта та виду втручання можна застосувати седацію – від т. зв. мінімальної седації з використанням бензодіазепіну, напр. мідазоламу (2,5 мг в/в за 5–10 хв перед втручанням, наступні дози по 1 мг у разі потреби →розд. 24.4), до наркозу (загальної анестезії) включно.

5. Положення пацієнта: на лівому боці, з легко піднятою верхньою частиною тіла.

Після обстеження

Перший прийом їжі ≈2 год після закінчення місцевої анестезії горла.