Панендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (езофагогастродуоденоскопія)

Допоможіть нам допомагати!

Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.

Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.

Зробіть пожертву

Показання

1. Показання до діагностичної езофагогастродуоденоскопії:

1) симптоми диспепсії —

а) у осіб віком >45 років;

б) які тривають або рецидивні, попри відповідне лікування;

в) у осіб з новоутворенням верхніх відділів травного тракту в сімейному анамнезі;

г) у пацієнтів, які приймають НПЗП;

2) симптоми «червоних прапорців»:

а) дисфагія або одинофагія;

б) втрата маси тіла (при підозрі на зв'язок зі шлунково-кишковим трактом або якщо виключені інші причини);

в) сильний біль в епігастрії, що з'являється вночі;

г) пальпується пухлина в черевній порожнині або збільшення периферичних лімфовузлів;

3) стійкі симптоми ГЕРХ:

а) у пацієнтів віком >50 років;

б) довгострокові (>5–10 років);

в) зберігаються або рецидивують, попри відповідне фармакологічне лікування;

г) атипові симптоми (після виключення причин поза межами ШКТ);

4) біль у грудній клітці нез’ясованої етіології, після виключення кардіологічної причини;

5) кровотеча з верхніх відділів ШКТ (активна або перенесена) →розд. 4.29;

6) залізодефіцитна анемія (у жінок у постменопаузі і у чоловіків, а в жінок у пременопаузі — якщо симптоми або сімейний анамнез вказують на шлунково-кишкове захворювання або анемія зберігається, незважаючи на поповнення заліза; AGA пропонує ендоскопію у жінок у пременопаузі без шлунково-кишкових симптомів →розд. 15.1.2);

7) хронічна діарея (підозра на целіакію чи на інше захворювання тонкого кишківника);

8) стійке або рецидивне блювання нез’ясованої етіології;

9) хвороби, при яких виявлення патологічних змін у верхніх відділах ШКТ може вплинути на подальшу тактику лікування (напр., хворі з виразковою хворобою або кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в анамнезі, яким планується трансплантація органа, тривала терапія НПЗП, хворі з новоутворенням голови або шиї);

10) сімейний аденоматозний поліпоз;

11) верифікація та подальша діагностика змін верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, виявлених при візуалізаційному дослідженні (підозра на рак, виразка, стеноз);

12) необхідність забору матеріалу для гістологічного, цитологічного дослідження або біохімічних аналізів;

13) підозра на портальну гіпертензію (м. ін. цироз печінки, тромбоз ворітної вени, синдром Бадда-Кіарі) — з метою оцінки наявності варикозного розширення вен стравоходу і/або шлунка, та з метою відбору пацієнтів до лікування;

14) хімічний опік після прийому всередину корозивних речовин з метою оцінки ступеню ураження (<24 год після прийому корозивної сполуки).

2. Показання до терапевтичної езофагогастродуоденоскопії:

1) зупинка кровотечі →розд. 4.29;

2) первинна або вторинна профілактика кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу або дна шлунка (лігування, склеротерапія);

3) видалення сторонніх тіл;

4) поліпектомія, ендоскопічна мукозектомія (EMR), ендоскопічна підслизова дисекція (ESD), ендоскопічна повношарова резекція (EFTR) поліпів, передракових утворень або ранніх (малих) карцином ШКТ;

5) абляція метапластичного сегмента стравоходу Барретта;

6) введення зондів для харчування (кишкові зонди, черезшкірна ендоскопічна гастростомія, ендоскопічна єюностомія);

7) лікування ахалазії (дилятація пневматичним балоном або ін'єкції ботулотоксину, пероральна ендоскопічна міотомія (POEM);

8) дилятація і стентування непухлинних і пухлинних стенозів верхніх відділів ШКТ (напр., паліативне лікування раку стравоходу);

9) лікування післяопераційних ускладнень (стенози, свищі);

10) лікування дивертикула Ценкера (септотомія, Z‑POEM);

11) лікування ожиріння (напр., ендоскопічна гастропластика).

3. Показання до проведення контрольної ендоскопії:

1) оцінка загоєння утворення з потенційно злоякісними характеристиками (виразки стравоходу, шлунку, шлунково-кишкового анастомозу);

2) оцінка загоєння ускладненої пептичної виразки (кровотеча, перфорація);

3) оцінка загоєння тяжкого рефлюкс-езофагіту (Лос-Анджелес C або D);

4) оцінка ефективності лікувальних втручань, таких як ерадикація варикозно розширених вен стравоходу і шлунка, абляція метапластичного епітелію при стравоході Барретта, абляція судинних утворень, мукозектомія або ЕПД.

4. Показання до проведення періодично повторюваної ендоскопії (ендоскопічного динамічного спостереження):

1) підвищений ризик раку травного тракту (напр. стравохід Барретта, синдром сімейного поліпозу, аденоми шлунка, атрофічний гастрит або кишкова метаплазія шлунка, опіки корозивними речовинами в анамнезі, ахалазія, стан після часткової резекції шлунка, новоутворення голови та шиї);

2) портальна гіпертензія.

Протипоказання

Абсолютні: відсутність згоди пацієнта на проведення дослідження.

Відносні: у т. ч., гострі коронарні синдроми, гостра або тяжка хронічна серцева або дихальна недостатність і декомпенсовані порушення згортання крові. Проте рішення щодо проведення або відмови від проведення дослідження/операції завжди залежить від клінічної ситуації. Основною умовою є проведення дослідження лише у тому разі, якщо його результат вплине на подальшу тактику лікування, а потенційна користь переважатиме над ризиком втручання.

Ускладнення

Перфорація (переважно горла і стравоходу — ≈0,01 % діагностичних ендоскопій; після резекційних процедур: у шлунку — ≈1 %, стравоході та дванадцятипалій кишці — ≈2 %), кровотеча (після резекційних процедур; у просвіт стравоходу ≈4 %, шлунка ≈7 %, дванадцятипалої кишки ≈9 %), бактеріємія (особливо у випадку склеротерапії варикозно розширених вен стравоходу та дилятації стравоходу).

Підготовка пацієнта

1. Пацієнт не повинен їсти протягом 6 год і пити протягом 4 год до процедури (довше — у випадку порушення пасажу, напр. у пацієнтів з ахалазією, гастропарезом або пілоростенозом).

2. Вранці пацієнт повинен прийняти всі необхідні, постійно вживані препарати (особливо гіпотензивні, антиаритмічні, β-блокатори або протисудомні засоби), за винятком гіпоглікемічних ЛЗ. У разі застосування антикоагулянтів слід оцінити ризик появи кровотечі, пов'язаної з втручанням →табл. 26.2-1 та ризик тромбоемболічних ускладнень після припинення антитромботичного лікування (оцінка ризику ускладнень за BSG та ESGE 2021 →табл. 26.2-2 та табл. 26.2-3). Модифікації антитромботичної терапії у пацієнтів, які проходять ендоскопію шлунково-кишкового тракту →рис. 26.2-1.

Таблиця 2-1. Стратифікація ризику кровотечі, пов'язаної з ендоскопією
Низький ризик кровотечі	Високий (>1 %) ризик кровотечі
– діагностична ендоскопія ± біопсія (верхній або нижній відділ ШКТ, ентероскопія, капсульна ендоскопія) – ЕРХПГ та протезування жовчних або панкреатичних шляхів без сфінктеротомії – протезування ШКТ без дилатації – ЕУС без біопсії і без ендоскопічної процедури – аргоноплазмова коагуляція (АПК) – маркування змін у травному тракті (кліпування, електрокоагуляція, татуювання)	– поліпектомія, ендоскопічна мукозектомія (EMR), ендоскопічна підслизова дисекція (ESD) – ЕРХПГ зі сфінктеротомією – лікування варикозно-розширених вен стравоходу або шлунку незалежно від методу – абляція неопластичних змін – розширення стенозів ШКТ незалежно від методу (з допомогою балонів чи бужів) – черезшкірна ендоскопічна гастростомія (PEG) або єюностомія (PEJ) – ЕУС з біопсією та/або ендоскопічною процедурою (напр., цистогастростомія або цистодуоденостомія, гепатикогастростомія) – цистогастро- або цистодуоденостомія – ампулектомія – пероральна ендоскопічна міотомія (POEM)
ЕРХПГ — ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, ЕУС — ендоскопічна ультрасонографія

Таблиця 2-2. Ризик тромбоемболічних ускладнень після припинення антитромбоцитарної терапії інгібітором рецептора P2Y12 (клопідогрель, прасугрель, тікагрелор)
Показання до антитромбоцитарної терапії	Ризик тромбоемболічних ускладнень
	низький	високий
ішемічна хвороба серця	без імплантованого коронарного стента	стент, що вивільнює ЛЗ (DES) до 12 міс. після імплантації
		металевий стент (BMS) до 1 міс. після імплантації
захворювання інших артерій	цереброваскулярне захворювання
	захворювання периферичних артерій

Таблиця 2-3. Ризик тромбоемболічних ускладнень після припинення антикоагулянтної терапії
Показання до лікування антикоагулянтами	Ризик тромбоемболічних ускладнень
	низький	високий
протез клапана серця	біологічний протез	механічний протез мітрального або аортального клапана
		механічний клапанний протез + ФП
ФП	ФП у пацієнта без факторів високого ризику (CHADS2a ≤4)	ФП + мітральний стеноз
		ФП у пацієнта, який переніс інсульт/ТІА протягом останніх 3-х міс.
		ФП у пацієнта з інсультом/ТІА в анамнезі та ≥3 з таких симптомів: – застійна серцева недостатність – артеріальна гіпертензія (>140/90 мм рт. ст. або антигіпертензивне лікування) – вік >75 років – цукровий діабет
ВТЕ	≥3 міс. після епізоду ВТЕ	<3 міс. після епізоду ВТЕ
		ВТЕ під час правильно проведеної антикоагулянтної терапії в анамнезі та лікування антагоністом вітаміну К з цільовим МНВ 3,5
a Шкала CHADS2: застійна серцева недостатність — 1 бал, артеріальна гіпертензія — 1 бал, вік ≥75 років — 1 бал, цукровий діабет — 1 бал, перенесений інсульт або ТІА — 2 бали. ВТЕ — венозна тромбоемболія, МНВ — міжнародне нормалізоване відношення, ТІА — транзиторний напад ішемії головного мозку, ФП — фібриляція передсердь

Тактика дій у пацієнтів, які приймають антиагреганти і пероральні антикоагулянти →табл. 2.2-4, що не належать до АВК (антагоністів вітаміну К — НОАК) →табл. 2.2-5; тактика дій у пацієнтів, які приймають АВК →розд. 2.34.4.

Таблиця 2-4. Принципи тактики дій у перипроцедуральному періоді у хворих, які вживають антитромбоцитарні ЛЗ (згідно з клінічними настановами BSG та ESGE 2021)
низький ризик кровотечіa	не припиняйте антитромбоцитарну терапію
високий ризик кровотечіa	– не припиняйте застосування АСК (пропонується припинити застосування лише перед ампулектомією) – у хворих, які приймають інгібітор P2Y12 (клопідогрель, прасугрель, тікагрелор): 1) високийб ризик тромбозу → рішення в індивідуальному порядку (у співпраці з кардіологом) 2) низькийб ризик тромбозу → відмінити інгібітор P2Y12 за 7 днів до процедури і відновити антитромбоцитарну терапію через 1–2 дні після процедури
a →табл. 26.2-1 б →табл. 26.2-2 АСК — ацетилсаліцилова кислота

Таблиця 2-5. Принципи тактики дій у перипроцедуральному періоді у хворих, які вживають оральні антикоагулянти, які не є антагоністами вітаміну К (НОАК)а
(згідно з клінічними настановами BSG та ESGE 2021)
Ризик кровотечіб	Тактика дій
низький	– пропустіть 1 дозу НОАК вранці в день проведення втручання, незалежно від того, приймається препарат 1 чи 2 × на день – призначити планово наступну дозу ЛЗ (ввечері в день процедури або наступного ранку відповідно до дозування)
високий	– припиніть НОАК за ≥48 год до втручанняв – відновіть лікування через 2–3 дні після втручання
a дабігатран (прямий інгібітор тромбіну); ривароксабан, апіксабан, едоксабан (інгібітори активного фактора X) б →табл. 26.2-1 в Якщо пацієнт приймає дабігатран і кліренс креатиніну складає 50–79 мл/хв, останню дозу препарату застосувати за 4 дні до процедури, а якщо він складає 30–49 мл/хв — останню дозу препарату застосуйте за 5 днів до процедури.

3. Антибіотикопрофілактика — табл. 26.2-6.

Таблиця 2-6. Профілактична антибіотикотерапія залежно від типу ендоскопічної процедури
Клінічна ситуація	Мета профілактики	Рекомендований антибіотик
ЕРХПГ у хворого з механічною жовтяницею, у якого існує ризик того, що дренування жовчних шляхів буде не цілком ефективним (напр., пухлина в області воріт, первинний склерозуючий холангіт)	запобігання холангіту	ципрофлоксацин 500 мг п/о за 60–90 хв до процедури або 200–400 мг в/в за 60 хв до процедури, або гентаміцин 1,5 мг/кг м. т. в/в (якщо не було досягнуто ефективного дренування, лікування слід продовжувати)
ЕРХПГ з холангіоскопією або панкреатоскопією	профілактика холангіту та бактеріємії	як вище
ЕРХПГ у хворого з некрозом і/або кісткою підшлункової залози	запобігання інфікуванню некрозу та кісти	як вище
цистогастро- або цистодуоденостомія	запобігання інфікуванню кісти	як вище; продовжуйте лікування протягом 3-х днів
ЕРХПГ у хворого після трансплантації печінки	запобігання холангіту та сепсису	як вище і амоксицилін з клавулановою кислотою 1,2 г в/в
пункція (EUS‑FNA) / дренування кістозних змін в підшлунковій залозі або інкапсульований панкреонекроз	запобігання інфікуванню кісти	як вище або амоксицилін з клавулановою кислотою 1,2 г в/в безпосередньо перед процедурою продовжувати 3–5 днів
черезшкірна гастростомія (PEG) / ендоскопічна єюностомія	запобігання інфікуванню навколо стоми	цефазолін 1 г в/в (при м. т. ≤80 кг) або 2 г (>80 кг) за 30 хв до початку процедури, або амоксицилін з клавулановою кислотою 1,2 г в/в безпосередньо перед процедурою, або (при алергії на пеніцилін або цефалоспорини) кліндаміцин 900 мг інфузійно в/в за 60 хв до процедури, або (якщо наявні фактори ризику для інфекції MRSA) ванкоміцин 15 мг/кг м. т. (макс. 2 г) в/в
POEM	профілактика бактеріємії	чітких рекомендацій немає, рішення про профілактику залежить від досвіду центру вибір антибіотика, як і у випадку PEG, призначають безпосередньо перед процедурою і продовжують 3–5 днів
хворий з цирозом печінки та кровотечею у просвіт ШКТ	профілактика інфекційних ускладнень, таких як СБП	цефтріаксон 1 г в/в 1 × на день або норфлоксацин 400 мг п/о 2 × на день протягом 5 днів
хворий з тяжкими порушеннями імунітету, напр., нейтропенією <500/мкл	запобігання бактеріємії, пов'язаної з процедурою	цефтріаксон 2 г в/в
колоноскопія у хворих, які отримують програмний перитонеальний діаліз	запобігання бактеріємії	ампіцилін 1 г в/в з гентаміцином 1,5 мг/кг м. т. в/в
ЕРХПГ — ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, EUS‑FNA — тонкоголкова біопсія під контролем ендоскопічної ультрасонографії, MRSA — стійкий до метициліну золотистий стафілокок, POEM — пероральна ендоскопічна міотомія, СБП — спонтанний бактеріальний перитоніт

4. Місцева анестезія глотки розчином лідокаїну; зазвичай достатньо для діагностичної ендоскопії. Седація показана у разі: поганої переносимості дослідження в анамнезі або ж якщо така прогнозується (наприклад, дослідження у дітей та осіб із психічними захворюваннями), деяких тривалих діагностичних досліджень (напр., контрольна ендоскопія при стравоході Барретта з забором великої кількості біоптатів) та більшості терапевтичних ендоскопій (зазвичай тривалі, болісні, вимагають значної точності). Вибір виду анестезії залежить від стану пацієнта та виду втручання: можна застосувати седацію — від т. зв. мінімальної седації з використанням бензодіазепіну короткої дії, загальної анестезії включно.

5. Положення пацієнта: на лівому боці, з легко піднятою верхньою частиною тіла.

Після процедури

Перший прийом їжі, залежно від виду процедури, мінімум 2 год після закінчення місцевої анестезії горла.