Гіпопітуїтаризм

лат. hypopituitarismus

англ. hypopituitarism

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Гіпопітуїтаризм – це синдром, спричинений дефіцитом одного або декількох гормонів гіпофіза.

Дефіцит усіх гормонів гіпофіза – це повний гіпопітуїтаризм (panhypopituitarismus). Вроджений дефіцит гормону росту, який найчастіше супроводжується гіпогонадизмом, в минулому називали гіпофізарним нанізмом.

етіопатогенезвгору

Гіпопітуїтаризм може бути результатом пошкодження саме гіпофіза або гіпоталамуса і, значно рідше, є результатом вроджених чи набутих вад розвитку.

Причини гіпопітуїтаризму:

1) пухлини

а) гіпофіза – аденоми, кісти

б) гіпотамусу – краніофарингіома, гермінома

в) ділянки перехресту зорових зорових нервів – менінгіома, гліобластома

г) метастази (найчастіше раку молочної залози)

2) черепно-мозкові травми та ятрогенні пошкодження

а) посттравматичні пошкодження гіпоталамусу або ніжки гіпофіза

б) інтраопераційне пошкодження ніжки або гіпофіза

в) некроз або пошкодження гіпоталамусу чи гіпофіза внаслідок променевої терапії

3) судинні порушення

а) післяпологовий некроз гіпофіза (синдром Шихана)

б) інсульт гіпофіза

в) аневризма внутрішньої сонної артерії

4) запальні та інфільтративні зміни

а) гранульоматозні при саркоїдозі, туберкульозі, сифілісі, гістіоцитозі з клітин Лангерганса, гранульоматозному васкуліті (Вегенера)

б) лімфоцитарне запалення (аутоімунне)

в) енцефаліт або менінгіт

5) вроджені або набуті вади

а) гіпоплазія залозистої частини або ніжки гіпофіза

б) кили мозку (в т.ч. синдром „порожнього” сідла)

6) ізольований дефіцит гормонів

а) гормону росту (GH)

б) гонадотропінів (дефіцит гонадоліберину [GnRH] при синдромі Кальмана)

в) ізольовані дефіцити кортикотропного (ACTH), тиреотропного (TSH) гормонів і пролактину PRL зустрічаються дуже рідко.

Загальний діагностично-терапевтичний алгоритм при гіпопітуїтаризмі представлено на рис. IV.A.4-1, а захворювання, які спричиняють гіпопітуїтаризм детально описані у подальших розділах.

Клінічна картинавгору

Клінічна картина гіпопітуїтаризму залежить від віку пацієнта, етіології, тривалості захворювання, та  діапазону дефіциту гормонів (табл. IV.A.4-1).

Якщо гіпопітуїтаризм виникає внутрішньоутробно або у перші роки життя, то як правило, спочатку виникають симптоми порушеної функції соматотропних клітин. Проте, діти з вродженим дефіцитом GH зазвичай народжуються з нормальною вагою та ростом. Чим більший дефіцит  GH, тим більша ймовірність гіпоглікемії, яка спостерігається частіше при супутньому дефіциті ACTH. Сповільнення швидкості росту спостерігається вже з 1-го року і з часом хворі діти що-раз більше відстають у рості від ровесників (розд. IV.I.2.1). При об'єктивному обстеженні, окрім низького росту, звертають увагу на дрібні руки та стопи і, відносно великий випуклий лоб (диспропорція між лицевим та мозковим черепом). Розміри мозкового черепа відповідають календарному віку, натомість лице є дрібним внаслідок гіршого розвитку лицевого черепа (рис. IV.A.4-2). У дорослих симптоми дефіциту  GH зазвичай слабше втражені (табл. IV.A.4-1).

Гостра недостатність ACTH, яка може виникнути у випадку пошкодження гіпофіза при інсульті, травмі черепа або нейрохірургічному втручанні, є прямою загрозою для життя (через наднирковий криз). Причиною дефіциту ACTH може бути раптове збільшення споживання глюкокортикостероїдів при стресі чи інфекції. Дефіцит TSH призводить до вторинного гіпотиреозу, дефіцит гонадотропіну спричиняє гіпогонадизм, а дефіцит пролактину є причиною гіпогалактії і виникає найчастіше в результаті післяпологового некрозу гіпофіза (синдром Шехана).

діагностикавгору

Діагноз гіпопітуїтаризму базується на:

1) клінічних ознаках вторинної недостатності периферичних ендокринних залоз (статеві залози, щитовидна залоза, наднирники) або симптомах дефіциту гормону росту. При диференціальній діагностиці вторинної та первинної недостатності кори наднирників слід звернути увагу на гіпопігментацію шкіри та електролітні порушення (рідко виникають) у пацієнтів із вторинною гіпофункцією, на відміну від гіперпігментації шкіри, гіпонатріємії, гіперкаліємії та гіповолемії, що переважають у клінічній картині первинної недостатності. Електролітні порушення при вториній недостатності кори наднирників рідкісні, оскільки секреція мінералокортикостероїдів не порушена, бо залежить від системи ренін-ангіотензину, а не від ACTH.

2) зниженій концентрації гормонів периферичних залоз і одночасно низьких рівнях відповідних тропних гормонів гіпофіза або IGF-1 i GH

3) порушеній секреції тропних гормонів гіпофіза у відповідь на стимуляцію. Стимуляторами секреції (розд. IV.A.2.2.1) GH є постінсулінова гіпоглікемія, GHRH, GHRH і аргінін, GHRH i GHRP-6, аналог греліну і глюкагон; ACTH – CRH; гонадотропін - GnRH; TSH і пролактини – TRH (для пролактину ще метоклопрамід).

На практиці для діагностики порушеної секреції TSH та гонадотропінів достатньо клінічних симптомів та зниженої секреції гормонів периферичних залоз, що не супроводжується збільшенням секреції відповідного тропного гормону гіпофіза. При вторинному гіпотиреозі TSH може бути в нормі.

По-іншому оцінюють секрецію GH та ACTH, оскільки GH у фізіологічних умовах виділяється переважно під час сну, а базальна секреція ACTH не відображає дію цього гормону у стресових ситуаціях. Найбільш надійний метод діагностики дефіциту GH полягає в тому, що рівень GH не зростає ≥460 пмоль/л (10 мкг/л) під час гіпоглікемії (глюкоза <2,2 ммоль/л [40 мг/дл]) після в/в введення інсуліну короткої дії (0,1 Од/кг) або GHRH (100 мкг або 1 мкг/кг). У дорослих дефіцит GH діагностують лише тоді, коли зростання GH в тесті стимуляції не перевищує 3–5 мкг/л, залежно від методу визначення.

Секреція ACTH у стресових ситуаціях вважається достатньою, якщо після стимуляції CRH (100 мкг або 1 мкг/кг в/в) рівень кортизолу в сироватці зростає > 497 нмоль/л (18 мкг/дл) – розд. IV.D.2.1.

Як скринінговий тест при вторинній недостатності наднирників, рекомендують визначати ранковий рівень кортизолу в сироватці. Концентрація кортизолу (8.00-9.00) <83 нмоль/л (3 мкг/дл) вказує на гіпоадренокортицизм, тоді як значення >414 нмоль/л (15 мкг/дл) його заперечують. Якщо рівень кортизолу становить 83–414 нмоль/л (3–15 мкг/дл), рекомендовано провести тест з CRH.

У кожному випадку гіпопітуїтаризму слід провести MR  сідла, щоб визначити причину його пошкодження. Якщо є підозра на патологічний процес ділянки перехресту зорових нервів, слід обстежити поля зору.

лікуваннявгору

1. Корекція дефіциту гормонів

Дефіцит гормонів при вторинній (гіпофізарній) і третинній (гіпоталамічній) недостатності лікують аналогічно, призначаючи відповідні периферичні гормони.

1) вторинний гіпокортицизм – гідрокортизон 20-30 мг/добу п/о (⅔ дози вранці о  8.00, а ⅓ ~15.00). Доза зазвичай нижча, ніж при первинному гіпокортицизмі, але її також потрібно збільшити в стресових ситуаціях або перед операцією (розд. IV.D.3.1.1); мінералокортикостероїди не призначаються

2) Вторинний гіпотиреоз – L-тироксин у індивідуально підібраних замісних дозах (перш за все необхідно скоригувати недостатність кори наднирників); дозу поступово, збільшують, напр., від 25 мкг до 75–100 мкг/добу, відповідно до клінічного стану та концентрації вільного тироксину, а не TSH

3) Вторинний гіпогонадизм

а) у чоловіків – препарати тестостерону пролонгованої дії (тестостерону енентат в/м 100 мг щотижня або 200 мг що два тижні) або короткої дії (тестостерон – гель для зовнішнього застосування 50 мг/добу)

б) у жінок – замісна терапія естрогенами з гестагенами

4) нанізм у дітей – рекомбінантний людський  GH (розд. IV.I.2.1); дефіцит гормону росту у дорослих із соматотропним гіпопітуїтаризмом також може бути показом до замісного лікування, однак значні витрати на це лікування становлять серйозні труднощі

2. Етіотропна терапія

Стосується захворювання, яке спричинило пошкодження гіпофіза (див. відповідні розділи).

прогнозвгору

Адекватна замісна терапія дозволяє підтримувати добрий стан здоров’я, проте, незалежно від причини гіпопітуїтаризму, летальність залишається вищою в порівнянні з загальною популяцією – стандартизований показник смертності для чоловіків становить 2,0, а для жінок 2,8. У випадку злоякісних пухлин ЦНС, які є причиною гіпопітуїтаризму, прогноз є гіршим і залежить від виду та стадії пухлин.