Linfoma de Hodgkin

Definición y etiopatogeniaArriba

Linfoma de Hodgkin (LH) es una expansión clonal de las denominadas células de Reed-Sternberg y células de Hodgkin, originadas en la línea de células B, rodeadas por células reactivas, y localizada sobre todo en los ganglios linfáticos. La etiología de la enfermedad es desconocida y el riesgo de padecerla es mayor en familiares cercanos. Incidencia máxima a los 20-40 y ≥50 años. 

Clasificación según la OMS (2016):

1) LH clásico (LHC): esclerosis nodular (NSCHL; 70-80 % de los casos de LH), con celularidad mixta (MCCHL), con disminución linfocitaria (LDCHL), rico en linfocitos (LRCHL). La mayoría de los casos se diagnostican en estadio temprano con compromiso de los ganglios cervicales superiores. En general no están presentes  síntomas generales y se extiende a los grupos linfáticos adyacentes.

2) LH no clásico (nodular con predominio linfocítico; NLPHL): hay bajo porcentaje de enfermos, con compromiso ganglionar periférico (más frecuentemente en una región linfática), generalmente de curso lento sin progresión clínica en años. Las recidivas responden bien al tratamiento.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

1. Signos y síntomas generales: inespecíficos (llamados signos y síntomas B; →tabla 16.13-1; en ~30 %), debilidad significativa, cansancio excesivo, puede estar presente dolor de ganglios linfáticos después del consumo de alcohol y prurito.

2. Adenopatías: los ganglios no son dolorosos. Con mayor frecuencia se ven afectados los ganglios supradiafragmáticos, cervicales y mediastínicos (60-80 %), axilares (20-40 %) y más raramente subdiafragmáticos (10 %): inguinales y retroperitoneales. Cuando hay afectación cervical y supraclavicular izquierda o bilateral, en un 50 % de los casos están afectados también los ganglios subdiafragmáticos. En caso de afectación cervical derecha solo en un 7 %.

3. Signos y síntomas relacionados con las adenopatías

1) en el mediastino: disnea, tos, en casos extremos síndrome de vena cava superior o compresión de las vías respiratorias

2) en el espacio retroperitoneal: molestia en la cavidad abdominal, obstrucción urinaria, meteorismo, estreñimiento y obstrucción en la enfermedad avanzada.

4. Compromiso extraganglionar: hepatoesplenomegalia. Compromiso extralinfático: óseo (en un 10-30 %), renal, en útero, ovarios, vejiga, piel, SNC, testículos. A diferencia de los NHL, raramente se afectan el anillo de Waldeyer, el tracto digestivo, hígado y médula ósea. Son muy raras las manifestaciones neurológicas de síndromes paraneoplásicos.

5. Historia natural: inicialmente la enfermedad se expande por continuidad a las regiones adyacentes, posteriormente por vía sanguínea hasta estructuras linfáticas lejanas y órganos internos. La supervivencia sin tratamiento es de ~5 % a los 5 años.

6. Estadio clínico: clasificación de Ann Arbor modificada por Lugano (2014) →tabla 16.13-1.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica: anemia normocítica (20-50 % de los enfermos), más frecuentemente por enfermedad crónica o, con menor frecuencia, anemia hemolítica autoinmune. Otras alteraciones (10-15 % de los enfermos): neutrofilia, eosinofilia, linfopenia, trombocitopenia (por afectación medular, hiperesplenismo o autoinmune), más raramente trombocitosis.

2. Biopsia de médula ósea: células del linfoma en ~6 % de los enfermos.

3. Examen histológico e inmunohistoquímico del ganglio linfático (se recomienda la exéresis completa del ganglio) u otro tejido afectado.

4. Otras pruebas de laboratorio: es posible detectar elevación de  LDH o de fosfatasa alcalina en el suero, VHS elevada, hipergammaglobulinemia, disminución de concentración de albúmina, elevación de β2-microglobulina en  suero.

5. Pruebas de imagen: PET-TC, TC con contraste (cuello, tórax, abdomen y pelvis menor), radiografía de tórax.

6. Estudio de la función cardíaca y de la capacidad pulmonar previo al inicio del tratamiento.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en los datos obtenidos en el examen histológico e inmunohistoquímico del ganglio linfático o de la biopsia de otro tejido afectado.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de adenopatías →Linfadenopatía.

Valoración del pronóstico

Factores pronósticos desfavorables en estadios I y II: tumor extenso en el mediastino (tamaño >1/3 del diámetro transversal máximo del tórax), VHS >50 mm (>30 mm si se presentan síntomas B), edad ≥50 años, compromiso de ≥3 grupos ganglionares, afectación de órganos extralinfáticos.

Factores pronósticos desfavorables en estadios III y IV: concentración de albúmina <4,0 g/dl, concentración de Hb <10,5 g/dl, sexo masculino, edad ≥45 años, estadio IV, leucocitosis ≥15 000/ µl, linfopenia <600/µl o <8 %.

TratamientoArriba

Tratamiento de LH clásico

1. Tratamiento de primera línea: quimioterapia (ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina] o BEACOPPesc [bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona]), generalmente combinada con radioterapia para los cambios residuales o alrededores inicialmente afectados.

2. Progresión o recidiva: en la mayoría de los casos administrar quimioterapia de segunda línea, seguida de quimioterapia a dosis altas + auto-TPH + eventualmente radioterapia. En enfermos no aptos de auto-TPH y con recidiva tardía (>12 meses) se puede aplicar la terapia combinada (quimioterapia + radioterapia). En enfermos no aptos de quimioterapia intensiva se debe considerar quimioterapia y/o radioterapia paliativa y tras ≥2 líneas de quimioterapia: brentuximab vedotina. En los casos de progresión tras auto-TPH: brentuximab vedotina, nivolumab,pembrolizumab, alo-TPH, ensayos clínicos o tratamiento paliativo.

Tratamiento de LH nodular con predominio linfocítico

1. Estadio IA o IIA sin factores pronósticos desfavorables (a excepción de casos con afectación de >2 regiones ganglionares o enfermedad infradiafragmática extensa): resección quirúrgica de los ganglios linfáticos afectados y radioterapia.

2. Estadios más avanzados o estadio temprano con factores pronósticos desfavorables: quimioterapia (ABVD, CHOP, CVP), eventualmente asociar rituximab y radioterapia.

3. Recaída: radioterapia (recaída local), quimioterapia combinada (recaída sintomática evolucionada), u observación (recaída asintomática evolucionada).

PronósticoArriba

Con las estrategias terapéuticas modernas un 80-90 % de los enfermos con LH consigue curación permanente. En un 10 % de los enfermos en estadios tempranos y en un 25-30 % en estadios avanzados se produce recaída o resistencia al tratamiento. La supervivencia global a largo plazo en los enfermos tras auto-TPH es del ~50 %.

TABLASArriba