Linfoma de Hodgkin

Definición y etiopatogeniaArriba

Linfoma de Hodgkin (LH) es una expansión clonal de las denominadas células de Reed-Sternberg y células de Hodgkin, originadas en la línea de células B, rodeadas por células reactivas, y localizada sobre todo en los ganglios linfáticos. La etiología de la enfermedad es desconocida y el riesgo de padecerla es mayor en familiares cercanos. Incidencia máxima a edad de 20-40 y ≥50 años.

Clasificación según la OMS 2022:

1) LH clásico (LHC): esclerosis nodular (NSCHL; 70-80 % de los casos de LH), con celularidad mixta (MCCHL), con disminución linfocitaria (LDCHL), rico en linfocitos (LRCHL). La mayoría de los casos se diagnostican en estadio temprano con compromiso de los ganglios cervicales superiores. En general no están presentes síntomas generales y se extiende a los grupos linfáticos adyacentes.

2) LH no clásico (nodular con predominio linfocítico; NLPHL, NLPBL): bajo porcentaje de los casos de LH, compromiso ganglionar periférico (más frecuentemente en una región linfática), generalmente de curso lento sin progresión clínica en años. Las recidivas responden bien al tratamiento.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Algunos estudios epidemiológicos han demostrado que en América Latina la edad al momento del diagnóstico es menor en comparación con la población de Estados Unidos. Otra particularidad relacionada con los países latinoamericanos es que más del 60 % de los casos se diagnostican en estadios avanzados de la enfermedad.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

1. Síntomas y signos generales: inespecíficos (llamados signos y síntomas B; →tabla 4 en Linfomas no Hodgkin; en ~30 %), debilidad significativa, cansancio excesivo, puede estar presente dolor de ganglios linfáticos después del consumo de alcohol y prurito.

2. Adenopatías: los ganglios no son dolorosos. Con mayor frecuencia se ven afectados los ganglios supradiafragmáticos, cervicales y mediastínicos (60-80 %), axilares (20-40 %) y más raramente subdiafragmáticos (10 %): inguinales y retroperitoneales. Cuando hay afectación cervical y supraclavicular izquierda o bilateral, en un 50 % de los casos están afectados también los ganglios subdiafragmáticos. En caso de afectación cervical derecha los ganglios subdiafragmáticos están afectados en un 7 %.

3. Signos y síntomas relacionados con las adenopatías

1) en el mediastino: disnea, tos, en casos extremos síndrome de vena cava superior o compresión de las vías respiratorias

2) en el espacio retroperitoneal: molestias abdominales, obstrucción urinaria, meteorismo, estreñimiento y obstrucción intestinal en la enfermedad avanzada.

4. Compromiso extraganglionar: hepatoesplenomegalia. Compromiso extralinfático: óseo (en un 10-30 %), renal, en útero, ovarios, vejiga, piel, SNC, testículos. A diferencia de los NHL, raramente están afectados el anillo de Waldeyer, el tracto digestivo, el hígado y la médula ósea. Son muy raras las manifestaciones neurológicas de síndromes paraneoplásicos.

5. Historia natural: inicialmente la enfermedad se expande por continuidad a las regiones adyacentes, posteriormente por vía sanguínea hasta estructuras linfáticas lejanas y órganos internos. La supervivencia sin tratamiento es de ~5 % a los 5 años.

6. Estadio clínico: clasificación de Ann Arbor modificada por Lugano (2014) →tabla 4 en Linfomas no Hodgkin.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica: anemia normocítica (20-50 % de los enfermos), más frecuentemente por enfermedad crónica o, con menor frecuencia, anemia hemolítica autoinmune. Otras alteraciones (10-15 % de los enfermos): neutrofilia, eosinofilia, linfopenia, trombocitopenia (por afectación medular, hiperesplenismo o autoinmune), más raramente trombocitosis.

2. Examen histológico e inmunohistoquímico del ganglio linfático (se recomienda la exéresis completa del ganglio) u otro tejido afectado (→tabla 1).

3. Pruebas de imagen: PET-TC, TC con contraste (cuello, tórax, abdomen y pelvis menor).

4. Otras pruebas de laboratorio: es posible detectar un aumento de la actividad de LDH o de la fosfatasa alcalina en el suero, VHS elevada, hipergammaglobulinemia policlonal, disminución de la concentración de albúmina, aumento de la concentración de β2-microglobulina en el suero.

5. Estudio de la función cardíaca y de la capacidad pulmonar previo al inicio del tratamiento.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en los datos obtenidos en el examen histológico e inmunohistoquímico del ganglio linfático o de la biopsia de otro tejido afectado.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de adenopatías →Linfadenopatía.

Valoración del pronóstico

Factores pronósticos desfavorables en estadio I y II (→tabla 2): tumor extenso en el mediastino (tamaño >1/3 del diámetro transversal máximo del tórax), VHS >50 mm (>30 mm si se presentan síntomas B), edad ≥50 años, compromiso de ≥3 grupos ganglionares, afectación de órganos extralinfáticos.

Factores pronósticos desfavorables en estadios III y IV: concentración de albúmina <4,0 g/dl, concentración de Hb <10,5 g/dl, sexo masculino, edad ≥45 años, estadio IV, leucocitosis ≥15 000/ µl, linfopenia <600/µl o <8 %.

TratamientoArriba

Tratamiento de LH clásico

1. Tratamiento de primera línea (→tabla 3, →tabla 4, →tabla 5): quimioterapia (ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina] o BEACOPPesc [bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona]), generalmente en combinación con radioterapia para los cambios residuales o alrededores inicialmente afectados. Recientemente se cuenta con brentuximab vedotina (BV) asociado a AVD (doxorrubicina, vinblastina, dacarbazina) en primera línea (estadios III y IV).

2. Progresión o recidiva: en la mayoría de los casos quimioterapia de segunda línea (ESHAP, ICE, BEGEV, ICE) o BV en monoterapia o conjugado con bendamustina o nivolumab, a continuación quimioterapia con dosis altas + auto-TPH + eventualmente radioterapia. En los últimos 2 años los resultados de la combinacion de pembrolizumab + GVD o nivolumab + ICE han mostrado respuestas mayores, siendo una opción a considerar como rescate previo al trasplante autólogo. Después de auto-TPH en enfermos con riesgo elevado de recidiva o progresión (enfermedad refractaria primaria, recaída precoz dentro del año, recaídas extranodales) → tratamiento de consolidación con BV. En pacientes no aptos de auto-TPH y con recidiva tardía en CS IA y IIA (>12 meses) se puede aplicar la terapia combinada (quimioterapia + radioterapia, considerando siempre la dosis acumulada de antraciclinas). En pacientes no aptos de quimioterapia intensiva se debe considerar quimioterapia paliativa y/o radioterapia y tras >2 líneas de quimioterapia: BV. En caso de progresión después de auto-TPH: BV, nivolumab, pembrolizumab, alo-TPH, inclusión en ensayos clínicos o tratamiento paliativo.

Tratamiento de LH nodular con predominio linfocítico

1. Estadio IA o IIA sin factores pronósticos desfavorables (a excepción de casos con afectación de >2 regiones ganglionares o enfermedad infradiafragmática extensa): resección quirúrgica de los ganglios linfáticos afectados y radioterapia.

2. Estadios más avanzados o estadio temprano con factores pronósticos desfavorables: quimioterapia (ABVD, CHOP, CVP), eventualmente se puede añadir rituximab y radioterapia.

3. Recaída: radioterapia (recaída local), quimioterapia combinada (recaída sintomática evolucionada), u observación (recaída asintomática evolucionada).

PronósticoArriba

Con las estrategias terapéuticas modernas un 80-90 % de los enfermos con LH consigue curación permanente. En un 10 % de los enfermos en estadios tempranos y en un 25-30 % en estadios avanzados se produce recaída o resistencia al tratamiento. La supervivencia global a largo plazo en los enfermos tras auto-TPH es del ~50 %.

TABLAS