Tos

Reflejo protector que permite limpiar las vías respiratorias del exceso de secreciones o de cuerpos extraños. Se compone de una inspiración forzada seguida de una espiración con breve cierre de la glotis al inicio. La presión alta producida en el tórax y en los pulmones en el momento de la apertura de la glotis bruscamente expulsa aire, que al salir arrastra las partículas que encuentra en su camino.

Etiopatogenia y causas

1. Clasificación según el tiempo de duración

1) Aguda: es la tos que dura <3 semanas. Causas: más frecuentemente infección de las vías respiratorias altas (suele ser de origen viral), bronquitis, alergia, menos frecuentemente aspiración de contenido faringoesofágico, tromboembolismo pulmonar, edema de pulmón, neumonía, o como reacción fisiológica a la presencia de un cuerpo extraño en las vías aéreas, polvos y gases irritantes.

2) Subaguda: tos que se prolonga durante 3-8 semanas. Causas: más frecuentemente una infección viral reciente. En Chile no se suele diferenciar; con mayor frecuencia se distingue entre tos aguda (<3 semanas) y crónica (≥3 semanas).

3) Crónica: es la tos que dura >8 semanas. Causas →tabla 39-1.

Tabla 39-1. Causas más frecuentes de tos crónica

Causa

Síntomas acompañantes, tipo de tos, esputo

Caída de moco por la pared posterior de la faringe (es la causa más frecuente de tos)

Rinitis crónica con secreción que cae por la pared posterior de la faringe. A menudo se refieren antecedentes de alergia en la anamnesis. Sinusitis crónica asociada. El esputo suele ser mucoso. Patrón en empedrado en la pared posterior de la faringe

Asma o (mucho menos frecuentemente) bronquitis eosinofílica

Un ataque de tos puede estar provocado por la exposición a factores específicos o inespecíficos, tales como alérgenos, aire frío, esfuerzo físico. A menudo se presenta por la noche, acompañado de disnea y sibilancias. Buena respuesta a los fármacos broncodilatadores y glucocorticoides inhalados. El esputo es mucoso y puede ser amarillento (contiene muchos eosinófilos)

Reflujo gastroesofágico

Más frecuentemente se asocia a pirosis y a otros síntomas dispépticos, aunque puede no haber síntomas del tracto digestivo, a veces la tos se acompaña de ronquera o disfonía. Mejoría tras administrar un IBP, a veces solo después de unos meses de tratamiento

Infección reciente de vías respiratorias

Generalmente de etiología viral. Suele ceder en unas 8 semanas, pero puede durar meses (p. ej. en la tosferina)

Bronquitis crónica o EPOC

Tabaquismo e infecciones respiratorias frecuentes en la anamnesis. Aumento de la intensidad de la tos por la mañana y al despertarse. A menudo cede después de expectorar la secreción mucosa

Bronquiectasias

Expectoración de gran cantidad de esputo, sobre todo por la mañana, a menudo purulento, de color amarillo-verdoso

Administración de IECA

Tos seca. Cede poco después de suspender el fármaco, si bien, a veces, en el transcurso de unas semanas

Neumonía, absceso pulmonar, tuberculosis, enfermedades intersticiales, neoplasias

Síntomas de la enfermedad de base, dependiendo de su etapa

Insuficiencia cardíaca izquierda, estenosis de la válvula mitral

Tos nocturna, paroxística, generalmente seca. A la auscultación hay crepitantes sobre los campos pulmonares inferiores, posibles sibilancias. En el edema de pulmón puede aparecer secreción rosada, espumosa. Síntomas del sistema circulatorio. Una aurícula izquierda significativamente aumentada o una arteria pulmonar ensanchada puede comprimir el nervio laríngeo recurrente y de esa manera provocar ronquera

Tos idiopática y psicógena

Muy rara, no se logra encontrar la causa orgánica

La causa de la tos crónica puede ser la irritación de las vías respiratorias por el humo de tabaco, polvos y gases irritantes o la presencia de un cuerpo extraño. También puede ser originada por la irritación del conducto auditivo externo (raramente; causada por cerumen, cuerpo extraño, estado inflamatorio).

 

2. Clasificación según el carácter:

1) Seca. Causas: IECA (hasta el 15 % de los que toman estos fármacos; generalmente se presenta en la primera semana de la introducción del fármaco, cede después de su suspensión), infecciones virales, asma, enfermedades pulmonares intersticiales, insuficiencia cardíaca.

2) Productiva (húmeda). Se caracteriza por la presencia de expectoración de esputo. Las características del esputo pueden facilitar el diagnóstico:

a) purulento (color verde o amarillo): infección de los senos paranasales, bronquios o pulmones

b) gran cantidad de esputo purulento: bronquiectasias; cuando se presenta de forma súbita puede indicar ruptura del absceso pulmonar al bronquio

c) mal olor: generalmente en infecciones por anaerobios

d) mucoso, denso, viscoso, más frecuentemente por la mañana: bronquitis crónica, EPOC

e) transparente, viscoso: asma, raramente adenocarcinoma

f) grumos y tapones: infecciones fúngicas, fibrosis quística

g) con partículas de alimento: fístulas traqueoesofágicas, trastornos de la deglución

h) sanguinolento (hemoptisis) →cap. 1.23.

En un 80 % de los casos de tos crónica están presentes ≥2 causas. La tos crónica y sobre todo el cambio de su carácter es uno de los principales síntomas de la neoplasia de pulmón.

3. Causas de la ineficacia de la tos: debilidad de los músculos respiratorios o de los músculos abdominales, alteraciones de la movilidad de la pared torácica, aumento de la viscosidad del moco, alteraciones de la función del sistema mucociliar.

4. Complicaciones de la tos: síncope (disminución del retorno venoso a consecuencia de la presión positiva en el tórax con la consiguiente disminución del gasto cardíaco), neumotórax, fracturas costales (generalmente aquellas con lesiones patológicas, p. ej. metástasis neoplásicas), traumatismos de los músculos y de los nervios intercostales, fracaso de la intervención oftalmológica o neuroquirúrgica (en el período intra- o posoperatorio).

Diagnóstico

1. Anamnesis y exploración física: hay que determinar el tipo de tos, las circunstancias que la desencadenan y la alivian y los síntomas acompañantes que puedan indicar la causa (→tabla 39-1).

2. Exploraciones complementarias

1) En las tos aguda y subaguda, si no la acompañan síntomas de alarma (disnea, hemoptisis, pérdida de conciencia), la causa es generalmente una infección viral y no se requiere continuar con el diagnóstico. En caso contrario: radiografía de tórax y valoración de la oxigenación de la sangre (pulsioximetría, gasometría arterial); posteriormente, dependiendo de la causa que se sospeche, pruebas del sistema circulatorio (ECG, ecocardiografía y otras) y respiratorio (escáner de tórax, fibrobroncoscopia, pruebas funcionales). En la tos productiva hay que realizar el examen microbiológico del esputo.

2) En la tos crónica en primer lugar hay que realizar pruebas de imagen de tórax (generalmente radiografía, en caso de necesidad escáner) y pruebas funcionales del sistema respiratorio (sobre todo espirometría) junto con una valoración otorrinolaringológica. En la tos productiva tomar muestras para exámenes microbiológicos y citológicos del esputo. En caso de necesidad, sobre todo ante la sospecha de neoplasia o cuerpo extraño → fibrobroncoscopia. Suelen ser necesarias las pruebas de alergia, endoscopia del tracto digestivo superior y pH-metría esofágica (diagnóstico del reflujo gastroesofágico; a veces tratamiento de prueba).

Tratamiento sintomático de la tos productiva

La tos de este tipo resulta beneficiosa, así que generalmente se recomienda una actuación que facilite la eliminación de las secreciones de las vías respiratorias y aumente la eficacia de la tos: hidratación del aire inspirado (humidificador, inhalaciones de solución de NaCl al 0,9 %), fisioterapia respiratoria (drenaje postural →cap. 25.20, percusión y vibración torácica, aprendizaje de tos efectiva y otros), aspiración de secreciones a través de un catéter (en enfermos intubados) o a través del fibrobroncoscopio (sobre todo si las secreciones estancadas causan atelectasia). Los fármacos que diluyen la secreción bronquial tienen menos importancia (mucolíticos: acetilcisteína, ambroxol, bromhexina, carbocisteína, cloruro de amonio, guaifenesina). Excepcionalmente, en pacientes en situación de cuidados paliativos (en enfermos terminales), en enfermos demasiado débiles para expectorar efectivamente, se utilizan fármacos que disminuyen la producción de secreciones en las vías respiratorias (p. ej. escapolamina 20-40 mg/d VSc) junto con fármacos antitusivos.

Tratamiento sintomático de la tos seca

Si el tratamiento causal es ineficaz o imposible, se pueden utilizar fármacos antitusivos.

1) Con acción central: dextrometorfano, la dosificación depende del preparado, máx. 120 mg/d VO, fármaco de elección. Generalmente es mejor tolerado que los opioides (los efectos secundarios aparecen a dosis más altas). Butamirato (no está disponible en Chile). Opioides (fármacos de elección en el   tratamiento paliativo de la tos): codeína (gotas, fórmula magistral) en general 10-20 mg cada 4-6 h VO; menos frecuentemente morfina (se utiliza tanto después de la codeína, si esta no ha demostrado eficacia suficiente, o como un primer opioide, en este caso empezando p. ej. por la dosis de 2,5 mg en formulación de liberación rápida 4 × d hasta cada 4 h; con subsecuente titulación de la dosis, si resulta necesario); el fentanilo no tiene un efecto antitusivo, a veces incluso puede provocar tos.

2) Anestésicos locales (lidocaína, bupivacaína en forma de aerosol): sobre todo para frenar el reflejo tusígeno por un tiempo corto antes de la fibrobroncoscopia o de la aspiración de las secreciones de vías respiratorias, raramente en nebulización en enfermos con tos resistente a otros métodos de tratamiento. Por el riesgo de aspiración por vías aéreas dejar de administrar líquidos y alimentos por vía oral idealmente 4 h antes y hasta ≥2 h después de la nebulización o hasta que ceda el efecto de los anestésicos.

3) Otros fármacos de acción periférica: levodropropizina a dosis de 60 mg hasta 3 × d en intervalos ≥6 h.

En enfermos cuya tos es consecuencia de la compresión de las vías respiratorias por una neoplasia hay que considerar primero probar con corticoterapia durante 2 semanas (si la administración de jarabes que calman la irritación de las vías respiratorias no da alivio). Utilizar fármacos de acción central cuando el tratamiento con glucocorticoides es inadecuado o ineficaz (antes se puede intentar administrar cromoglicato disódico nebulizado).