Insulinoma

DEFINICIÓN Arriba

Neoplasia neuroendocrina de páncreas que se origina en las células β de los islotes pancreáticos, que secreta insulina, el exceso de la cual causa hipoglucemia.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Los síntomas principales: neurovegetativos (adrenérgicos) y de neuroglucopenia, son consecuencia de hipoglucemia, que puede ser espontánea o presentarse frecuentemente tras un esfuerzo físico y tras ayuno prolongado. Los síntomas adrenérgicos (que se desarrollan a consecuencia de la secreción de hormonas antagonistas de la insulina, sobre todo glucagón y adrenalina) son con mayor frecuencia la ansiedad, palpitaciones (taquicardia) y sudoración aumentada; la hipoglucemia moderada puede ser asintomática. Los síntomas de neuroglucopenia que se asocian a hipoglucemia significativa y prolongada pueden parecerse a la embriaguez alcohólica o a una crisis epiléptica. La sensación de hambre que acompaña a la hipoglucemia inclina a los pacientes a comer frecuentemente, lo que puede llevar a un aumento de peso. El conjunto de síntomas característicos se denomina tríada de Whipple (los síntomas adrenérgicos o neuroglucopénicos se acompañan de hipoglucemia venosa y remiten tras la ingesta de carbohidratos).

En la mayoría de los casos es un tumor pancreático único (~10 % es multifocal), pequeño (<2 cm), muy vascularizado y encapsulado. En un 8-10 % de los casos es maligno con signos de invasión local y metástasis a los linfonodos paraaórticos e hígado (neoplasias G2). En un 4-8 % de los casos forman parte de MEN1 →cap. 12.2.2.1 (los tumores multifocales tienen mayor riesgo de malignidad).

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: se observa una hipoglucemia venosa junto con elevación de las concentraciones séricas de insulina, péptido C, cromogranina B (CgB, marcador no especifico) y proinsulina (>25 % de la concentración de insulina total; evaluarla solo en casos problemáticos).

2. Pruebas funcionales

1) Prueba de ayuno: durante la prueba determinar la glucemia venosa y la concentración de insulina. La aparición de hipoglucemia puede tardar hasta 72 h. La prueba de ayuno breve puede constituir un tamizaje: evaluar las concentraciones de insulina y glucosa por la mañana (a las 8:00) y a mediodía. Interpretación de la prueba: criterios diagnósticos →más adelante. Recordar que incluso en los individuos sanos la concentración de glucosa tras 48 h sin comer puede ser <2,5 mmol/l (45 mg/dl), pero en estos la concentración de insulina es muy baja o indetectable

2) Supresión del péptido C: en pacientes con insulinoma la administración de insulina exógena no inhibe secreción del péptido C.

3. Pruebas de localización: ecografía transabdominal y endoscópica (endosonografía), TC con medio de contraste, gammagrafía de receptores o PET (con 68Ga o 18F-DOPA). En caso de falta de visualización del tumor, considerar la arteriografía selectiva con estimulación intraarterial con gluconato cálcico (ASVS), gammagrafía de receptores con un análogo de somatostatina (capaz de detectar <50 % de los insulinomas porque no todos tienen receptores para somatostatina). Es posible localizar el tumor también durante la cirugía mediante el uso de ecografía intraoperatoria o sonda radioisotópica intraoperatoria.

Criterios diagnósticos

Cuadro clínico de hipoglucemia acompañado de una concentración sérica de glucosa ≤2,5 mmol/l (45 mg/dl) y una concentración inadecuadamente alta de insulina >36 pmol/l (6 mUI/l), del péptido C >200 pmol/l (0,6 ng/ml) y de la proinsulina ≥5 pmol/l.

Diagnóstico diferencial

1. Hipoglucemia debida a hipoglucemiantes: en este caso la anamnesis tiene un valor decisivo (ingesta de fármacos) junto con la determinación de la concentración de derivados de sulfonilureas o sus metabolitos en el suero o en la orina. Una concentración sérica baja de péptido C junto con una concentración sérica de insulina elevada indica la existencia de una hipoglucemia inducida por insulina exógena.

2. Hipoglucemia posprandial: aparece en pacientes sometidos a una resección del estómago.

3. Hipoglucemia reactiva: síntomas de activación del sistema adrenérgico 2-3 h tras la comida. A diferencia del insulinoma, en este caso la prolongación del tiempo de ayuno no intensifica los síntomas.

4. Hipoglucemia autoinmune: se debe a la presencia de anticuerpos contra la insulina. Se manifiesta independientemente del ayuno y del esfuerzo, la frecuencia de las crisis disminuye con el tiempo de duración de la enfermedad. La concentración de insulina está muy elevada >600 pmol/l (100 mUI/l).

5. Síndrome de hipoglucemia de origen pancreático no secundario a insulinomas (NIPHS): los síntomas son similares a los de la hipoglucemia reactiva, y aparecen 2-4 h tras la comida. El resultado de la prueba de ayuno es negativo. El síndrome se debe a una hiperplasia difusa de las células β del páncreas.

6. Hipoglucemia hiperinsulinémica persistente (nesidioblastosis): los síntomas de hipoglucemia aparecen tras 8-14 h del ayuno.

7. Hipoglucemia inducida por secreción ectópica de IGF-2 por tumores de origen mesenquimático o epitelial.

8. Hipoglucemia secundaria a insuficiencia hepática o renal.

9. Hipoglucemia secundaria a insuficiencia suprarrenal cap. 11.1.1.

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento quirúrgico

La resección del tumor constituye el método de elección y conduce a la curación completa en el caso de neoplasias únicas G1. En caso de una neoplasia G2 se extrae el tumor junto con las metástasis, especialmente si se localizan solamente en el hígado (incluso una resección incompleta de las metástasis hepáticas de NEN puede tener una influencia beneficiosa para el paciente); en estos casos el riesgo de recaída a los 3 años es alto.

Tratamiento sintomático

1. Crisis hipoglucémica: administrar carbohidratos de absorción rápida VO, administrar glucosa iv. o en caso de necesidad de realizar la infusión iv. de solución de glucosa al 10 % iv., controlar la glucemia.

2. Prevención de las crisis:

1) recomendar al paciente que coma con frecuencia comidas ricas en hidratos de carbono (p. ej. cada 1,5 h, dependiendo de la intensidad de los síntomas)

2) considerar el tratamiento con diazóxido (a dosis de 50-600 mg/d). Es el fármaco más eficaz en la prevención de hipoglucemias, pero a dosis altas produce edema, daño renal e hirsutismo; los antagonistas de los canales de calcio y los glucocorticoides pueden ser útiles

3) evaluar la eficacia de los análogos de somatostatina → inicialmente indicar un preparado de octreotida de acción rápida VSc 100 µg 2-3 × d: si resultan eficaces en la prevención de la hipoglucemia, administrar análogos de acción prolongada →cap. 12.1.1.2 y considerar un tratamiento radioisotópico con análogos de somatostatina marcados con itrio o lutecio. En caso de ineficacia del octreotida (los insulinomas a menudo no expresan receptores para somatostatina), retirar el fármaco porque puede aumentar la hipoglucemia al inhibir la secreción de glucagón y GH.