Insulinoma

DefiniciónArriba

Neoplasia neuroendocrina (NEN) que se origina en las células β de los islotes pancreáticos, que secreta insulina, cuyo exceso causa hipoglucemia.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Síntomas y signos: principalmente hipoglucemia, a menudo tras un esfuerzo físico o tras ayuno prolongado, aunque también puede ser idiopática. Las manifestaciones de neuroglucopenia pueden parecerse a la embriaguez alcohólica o a una crisis epiléptica. La sensación de hambre que acompaña a la hipoglucemia inclina a los enfermos a comer frecuentemente, lo que puede llevar a la obesidad. El conjunto de síntomas que lo caracterizan se denomina tríada de Whipple: se presentan en situación de ayuno, se acompañan de hipoglucemia y remiten tras la ingesta de carbohidratos.

En la mayoría de los casos es un tumor pancreático único (~10 % es multifocal), pequeño (<2 cm), muy vascularizado y encapsulado. En un 8-10 % de los casos es maligno con signos de invasión local y metástasis en los ganglios linfáticos paraaórticos e hígado (neoplasias G2). En un 4-8 % de los casos se presenta el síndrome MEN1 →Síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1) (los tumores pueden ser multifocales, con mayor riesgo de malignidad).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: hipoglucemia y elevación de las concentraciones séricas de insulina, péptido C y proinsulina (>25 % de la concentración de insulina total; evaluarla en casos problemáticos).

2. Pruebas funcionales

1) Prueba de ayuno: durante la prueba determinar la glucemia y la concentración de insulina. La aparición de hipoglucemia puede tardar hasta 72 h. La prueba de ayuno breve puede constituir un tamizaje: evaluar las concentraciones de insulina y glucosa por la mañana (a las 8:00) y a mediodía. Interpretación de la prueba: criterios diagnósticos →más adelante. Recordar que incluso en los individuos sanos la concentración de glucosa tras 48 h sin comer puede ser <2,5 mmol/l (45 mg/dl), pero en estos casos la concentración de insulina es muy baja o indetectable.

2) Supresión del péptido C: en enfermos con insulinoma la administración de insulina exógena no inhibe la secreción del péptido C.

3. Pruebas de localización: ecografía transabdominal y endoscópica, TC con medio de contraste, RMN, gammagrafía de receptores o PET de receptores de cuerpo completo (debido al pequeño tamaño del tumor y para detectar las metástasis). En caso de falta de visualización del tumor, considerar la arteriografía selectiva o la estimulación intraarterial selectiva con gluconato cálcico (ASVS), gammagrafía de receptores con un análogo de somatostatina (capaz de detectar <50 % de los insulinomas porque no todos tienen receptores para somatostatina). Si el resultado es negativo en la gammagrafía de receptores, considerar una gammagrafía con análogo del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1). Es posible localizar el tumor también durante la cirugía mediante el uso de ecografía intraoperatoria o sonda radioisotópica intraoperatoria.

Criterios diagnósticos

Cuadro clínico de hipoglucemia acompañado de una concentración sérica de glucosa <2,5 mmol/l (45 mg/dl) y una concentración inadecuadamente alta de insulina >20,8 pmol/l (3 mUI/l), del péptido C >0,2 nmol/l (0,6 ng/ml) y de la proinsulina ≥5 pmol/l (ENETS, 2023).

Diagnóstico diferencial

1. Hipoglucemia debida a hipoglucemiantes: es decisiva la anamnesis (ingesta de fármacos) o la determinación de la concentración de derivados de sulfonilureas o sus metabolitos en el suero o en la orina. Una concentración sérica baja de péptido C junto con una concentración sérica de insulina elevada indica la existencia de una hipoglucemia inducida por insulina exógena.

2. Hipoglucemia posprandial: aparece en enfermos sometidos a una resección del estómago.

3. Hipoglucemia reactiva: síntomas de activación del sistema adrenérgico 2-3 h tras la comida. A diferencia del insulinoma, en este caso la prolongación del tiempo de ayuno no intensifica los síntomas.

4. Hipoglucemia autoinmune: se debe a la presencia de anticuerpos contra la insulina. Se manifiesta independientemente del ayuno y del esfuerzo, la frecuencia de las crisis disminuye con la duración de la enfermedad. La concentración de insulina está muy elevada >600 pmol/l (100 mUI/l).

5. Síndrome de hipoglucemia pancreatógena no insulinoma (NIPHS): los síntomas son similares a los de la hipoglucemia reactiva y aparecen 2-4 h tras la comida. El resultado de la prueba de ayuno es negativo. Se debe a una hiperplasia difusa de las células β del páncreas.

6. Hipoglucemia hiperinsulinémica persistente (nesidioblastosis): los síntomas de hipoglucemia aparecen tras 8-14 h del ayuno.

7. Hipoglucemia inducida por secreción ectópica de IGF-2 por distintos tumores neoplásicos.

8. Hipoglucemia secundaria a insuficiencia hepática o renal.

TratamientoArriba

Tratamiento quirúrgico

La resección del tumor constituye el método de elección y conduce a la curación completa en el caso de neoplasias únicas G1. En caso de una neoplasia G2 se extrae el tumor junto con las metástasis, especialmente si se localizan solamente en el hígado (incluso una resección incompleta de las metástasis hepáticas de NEN puede tener una influencia beneficiosa para el enfermo); en estos casos el riesgo de recaída a los 3 años es alto.

Tratamiento sintomático

1. Control de una crisis hipoglucémica: administrar carbohidratos VO, inyectar glucosa iv. o, en caso de necesidad, perfundir glucosa al 10 % iv.; controlar la glucemia.

2. Prevención de las crisis hipoglucémicas:

1) recomendar al paciente que coma con frecuencia

2) considerar el tratamiento con diazóxido (50-600 mg/d); es el fármaco más eficaz en la prevención de hipoglucemias, pero a dosis altas produce edema, daño renal e hirsutismo; los calcioantagonistas y los glucocorticoides pueden ser útiles

3) evaluar la eficacia de los análogos de somatostatina → inicialmente indicar un preparado de octreotida de acción rápida VSc 100 µg 2-3 × d: si resultan eficaces en la prevención de la hipoglucemia, administrar análogos de acción prolongada →Otras neoplasias neuroendocrinas predominantemente de origen pancreático y considerar un tratamiento radioisotópico con análogos de somatostatina marcados con itrio o lutecio. En caso de ineficacia del octreotida (los insulinomas a menudo no expresan receptores para somatostatina), retirar el fármaco porque puede aumentar la hipoglucemia al inhibir la secreción de glucagón y GH.