Definiciones y cuadro clínicoArriba
1. Gastrinoma: neoplasia neuroendocrina (NEN) que se origina en las células G secretoras de gastrina. Se localiza en el duodeno y menos frecuentemente en la cabeza de páncreas. Normalmente es pequeño (<1 cm), multifocal y a menudo forma parte del síndrome MEN1 →Síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1). En un 60 % de los casos es maligno con metástasis ganglionares y hepáticas. Además de gastrina puede secretar también ACTH pudiendo presentar manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing →Síndrome de Cushing. ~50 % de los enfermos tiene síntomas que forman parte del cuadro clínico del síndrome de Zollinger-Ellison; diagnóstico y tratamiento →Síndrome de Zollinger-Ellison.
2. Glucagonoma: se origina en las células pancreáticas α y se caracteriza por una secreción excesiva de glucagón y a veces también de VIP (péptido intestinal vasoactivo). En la mayoría de los casos es un tumor grande (incluso >6 cm) y aislado, localizado en la cola o (menos frecuentemente) la cabeza de páncreas, esporádicamente en el duodeno. A menudo es maligno y se diagnostica cuando ya están presentes las metástasis hepáticas. Puede formar parte del síndrome MEN1. Síntomas y signos: diabetes de curso benigno, pérdida de peso, inflamación de la mucosa oral, diarreas y anemia normocrómica, eritema necrolítico migratorio (es el signo más característico). Las manifestaciones atípicas incluyen: trombosis venosa, embolismo pulmonar, psicosis, depresión, hipoalbuminemia, déficit de aminoácidos e hipocolesterolemia.
3. Vipoma (síndrome de Verner-Morrison): NEN pancreática rara, normalmente se localiza en la cola, pero también puede originarse en las glándulas suprarrenales, en el espacio retroperitoneal, mediastino, pulmón e intestino delgado. En un 50 % de los casos es maligno. Puede formar parte del síndrome MEN1. La mayoría de los vipomas secreta también gastrina, neurotensina, PP (polipéptido pancreático) y péptido inhibidor gástrico. Síntomas y signos: diarrea acuosa (secretora) periódica o constante, de gran volumen (5-20 l/d), que no remite en ayunas → deshidratación significativa, hipoclorhidria, hipopotasemia con arritmias y astenia, acidosis metabólica por pérdida de bicarbonatos (acidosis hipoclorémica; un trastorno raro). Las manifestaciones atípicas incluyen: hipercalcemia, tolerancia a la glucosa alterada, diabetes mellitus de curso benigno, eritema.
4. Somatostatinoma: es una NEN muy rara de páncreas y tubo digestivo. Puede formar parte de síndromes NF1 o MEN1. En un 70 % de los casos se observan metástasis, a pesar de esto el tiempo de supervivencia es relativamente largo. Síntomas y signos típicos (en ~20 % de los enfermos): “síndrome inhibitorio” (disminución de las funciones endocrina y exocrina del tubo digestivo): diabetes mellitus de curso benigno, colelitiasis, diarrea, esteatorrea y aclorhidria. Las manifestaciones atípicas están relacionadas con la masa del tumor: dolor abdominal, pérdida de peso y anemia (en caso de diseminación neoplásica), a veces síntomas de obstrucción y hemorragia del tubo digestivo.
5. Tumores no funcionantes: habitualmente son neoplasias bien diferenciadas (G1 o G2). Hay que diferenciarlos con los carcinomas neuroendocrinos; el diagnóstico se establece mediante un examen inmunohistoquímico. Los síntomas y signos dependerán del tamaño del tumor y de la presencia de metástasis: dolor abdominal, tumor palpable, pérdida de peso, ictericia obstructiva.
DiagnósticoArriba
1. Análisis de sangre
1) Marcadores no específicos: concentración de cromogranina A (CgA) elevada en la mayoría de las NEN (de CgB en insulinoma), siendo la más alta en la enfermedad neoplásica diseminada (insuficiente para establecer el diagnóstico de diseminación, si bien una concentración muy alta de CgA es un factor de mal pronóstico). Su concentración también se eleva en casos de feocromocitoma, paragangliomas, adenomas paratiroideos e hipofisarios (MEN1 →Síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1)), y en menor medida en el caso del carcinoma microcítico pulmonar, insuficiencia renal (también puede producirse por el uso de los IBP o en insuficiencia renal clínicamente significativa). En enfermos con sospecha de NEN a veces se evalúan también concentraciones séricas de α-fetoproteína (AFP), antígeno carcinoembrionario (CEA), subunidades α- y β-hCG, calcitonina o polipéptido pancreático.
2) Marcadores específicos: concentración sérica de gastrina elevada y resultado positivo de la prueba de la secretina (gastrinoma), glucagón (glucagonoma), VIP (vipoma; en los períodos asintomáticos puede ser normal, volver a evaluarla durante la diarrea), somatostatina (somatostatinoma).
2. Las pruebas de imagen sirven para la evaluación del foco primario y la estadificación de la enfermedad: ecografía, ecografía endoscópica, TC multifase, RMN y la gammagrafía de receptores de somatostatina, que permite aprovechar la presencia de receptores de somatostatina en las células neoplásicas, convirtiéndose en una prueba de alta sensibilidad para localizar tumores que no son visibles en otras pruebas de imagen, así como en el método del diagnóstico de metástasis de las NEN. Puede ser útil también para detectar la recaída de la enfermedad, permite calificar a los enfermos para el tratamiento con análogos de somatostatina y terapia isotópica con análogos de somatostatina marcados con radionúclidos. El estándar es el SPECT u, óptimamente, TC-SPECT; la gammagrafía PET de receptores con un análogo marcados con 68Ga junto con tomografía computarizada (68Ga-PET-TC) tiene la mejor sensibilidad y resolución para la detección del tumor y de su diseminación. La 18F-DOPA-PET es otra técnica de imagen utilizada en la visualización de las NEN, especialmente en caso de neoplasias que no tienen expresión de receptores de somatostatina.
3. Examen histológico: constituye el fundamento para la clasificación de las NEN del tubo digestivo según grado de malignidad.
TratamientoArriba
Tratamiento quirúrgico
Resección del tumor primario, resección de metástasis hepáticas (si es posible). El tipo de cirugía dependerá de la localización y del tipo de tumor. En tumores funcionantes en el período perioperatorio se administra un análogo de somatostatina de acción rápida para prevenir una crisis hormonal.
Tratamiento conservador
1. Tratamiento sintomático. En los tumores que expresan receptores para somatostatina se han de administrar análogos de somatostatina, preferiblemente de acción prolongada, que pueden inhibir la progresión de la enfermedad: octreotida de acción prolongada, a dosis de 20-30 mg IM cada 4 semanas o lanreotida 90-120 mg VSc (en nalga o muslo) cada 4-6 semanas; durante los primeros 10-14 días administrar un preparado de octreotida de acción rápida 100 μg VSc 2-3 × d; se debe considerar un tratamiento radioisotópico con análogos de somatostatina marcados con itrio o lutecio.
2. Tratamiento paliativo:
1) tratamiento radioisotópico con análogos de somatostatina marcados con radionúclidos (itrio [90Y] o lutecio [177Lu]): en enfermos con NEN G1 o G2 inoperable, si el tumor/los tumores tienen una buena expresión de receptores de somatostatina
2) distintos métodos de ablación de las metástasis: embolización selectiva, quimioembolización, radioablación, tratamiento radioisotópico
3) quimioterapia: indicada en caso de progresión de la enfermedad neoplásica y cuando se han agotado otros métodos terapéuticos (poliquimioterapia)
4) terapia biológica dirigida: el everolimus (inhibidor de mTOR) y el sunitinib (inhibidor de tirosina-cinasa) fueron registrados para el tratamiento de las NEN avanzadas e inoperables de páncreas con progresión, independientemente de la función hormonal. El tratamiento prolonga el tiempo sin progresión de la enfermedad neoplásica.
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