Neuropatía diabética

Referencias bibliográficas básicas

ETIOPATOGENIA, CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Arriba

Es la complicación crónica de la diabetes mellitus más frecuente. A consecuencia de las alteraciones metabólicas y los cambios en los vasa nervorum se produce una desmielinización focal, atrofia y degeneración axonal, atrofia de neuronas en las astas anteriores y ganglios espinales. Se pueden observar cambios de regeneración de los nervios y de los vasa nervorum. Clasificación: polineuropatías simétricas generalizadas (sensitivomotora crónica, autonómica o sensitiva aguda), neuropatías focales o multifocales.

1. La polineuropatía sensitivomotora crónica es la más frecuente. Cínicamente afecta áreas distales, especialmente en los pies, provocando anestesia “en calcetín”. Provoca parestesias y disestesias en las manos y los pies, generalmente simétricas, contracciones musculares dolorosas y crisis agudos de dolor, afectación de la sensibilidad superficial y profunda, debilidad muscular, disminución o ausencia de reflejos tendinosos, cambios tróficos, alteraciones autonómicas. Los síntomas se presentan de forma crónica sin relación con la actividad física. Por lo general se agravan por la noche.

Pruebas diagnósticas: examen de sensibilidad táctil (en la planta del pie) con un monofilamento de 10 g (p. ej. de Semmes y Weinstein 5.07, aplicado en determinados puntos del pie durante ~1,5 s con una fuerza suficiente hasta producir su flexión); exploración de la sensibilidad vibratoria (recomendada cada 6-12 meses) con diapasón (128 Hz, aplicado en los maléolos externo e interno, parte superior de la tibia, base del dedo gordo y quinto dedo del pie) o con biotensiometro; exploración de la sensibilidad dolorosa (en la planta del pie) con aguja estéril; y exploración de la sensibilidad térmica con un indicador de 2 extremos, uno metálico y el otro plástico. Para hacer el diagnóstico de neuropatía y pie de riesgo puede bastar con monofilamento alterado más cualquier otra prueba (diapasón o sensibilidad dolorosa, que es difícil de evaluar en forma objetiva). Ante dudas en el diagnóstico se pueden utilizar métodos complementarios de estudio de la conducción nerviosa y la electromiografía.

2. Neuropatía autonómica

1) Del sistema cardiovascular: se manifiesta principalmente por hipotensión ortostática y síncopes. Las pruebas diagnósticas son: la llamada batería de Ewing, esto es, un conjunto de pruebas que detectan la falta de variabilidad de la frecuencia cardíaca durante la respiración profunda, al levantarse y con la maniobra de Valsalva, así como la hipotensión ortostática al levantarse o la falta de incremento de la tensión al apretar el dinamómetro (prueba de handgrip).

2) Del tracto digestivo: se manifiesta con alteraciones de la motilidad gástrica, como distensión abdominal, náuseas, vómitos de retención. Las pruebas diagnósticas son: tránsito gastroduodenal, ecografía del estómago, manometría del tracto digestivo, electrogastrografía, pruebas con isotopos (evaluación de retención del contenido gástrico).

3) Del tracto genitourinario: una de las causas más frecuentes de disfunción eréctil (en ~50 % varones diabéticos). En las mujeres, puede ser causa de sequedad vaginal y de disminución de la libido. Puede ocasionar retención de orina por vejiga hipotónica: medir ecográficamente el residuo posmiccional.

4) Otros: alteraciones de la motilidad ocular intrínseca (mononeuropatía diabética), alteraciones de la sudoración, del sabor y de la secreción de saliva.

 TRATAMIENTO Arriba

1. En primer lugar, intentar conseguir un buen control de la diabetes. Evitar hipoglucemias.

2. Tratamiento sintomático de la polineuropatía dolorosa

1) Tratamiento del dolor neuropático cap. 23.1. Fármacos antiepilépticos: pregabalina 150-600 mg/d, gabapentina 900-1800 mg/d, carbamazepina hasta 800 mg/d; antidepresivos tricíclicos como amitriptilina 25-150 mg/d; inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, p. ej. paroxetina 20-40 mg/d; paracetamol ≤1500 mg/d o AINE; opioides: p. ej. tramadol 50-400 mg/d, codeína 0,5-1 mg/kg/d en 4 dosis divididas; analgésicos de acción local: capsaicina, lidocaína.

2) Ácido lipoico 600 mg/d: iv. durante las primeras 2-4 semanas y posteriormente VO (en Argentina y Chile están disponibles únicamente preparados VO).

3. Tratamiento sintomático de la neuropatía autonómica

1) Síncopes cap. 24.2.1.

2) Atonía gástrica: modificación de la dieta (comidas pequeñas frecuentes; en las formas severas emplear dieta semilíquida o líquida), fármacos procinéticos (p. ej. metoclopramida, cisaprida), eritromicina, fármacos inhibidores de la secreción gástrica →cap. 4.6. En la gastroparesia avanzada: tratamiento quirúrgico, estimulación de la actividad bioeléctrica del estómago.

3) Alteraciones funcionales intestinales: modificación de la dieta (sin gluten, reducción la cantidad de lactosa), colestiramina, clonidina, octreotida, fármacos antidiarreicos (loperamida), enzimas pancreáticas, antibióticos.

4) Atonía vesical: evitar la retención de orina, parasimpaticomiméticos (betanecol), sondaje vesical (temporal o permanente).

5) Disfunción eréctil: inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (avanafilo, sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo). Tener cuidado con las interacciones con nitratos en los enfermos coronarios.

6) Alteraciones de la sudoración: toxina botulínica, fármacos vasodilatadores, cremas hidratantes.