Neuropatía diabética

Etiopatogenia, cuadro clínico y diagnósticoArriba

La neuropatía diabética es la complicación más frecuente de la diabetes mellitus. Como consecuencia de las alteraciones metabólicas y las lesiones en los vasa nervorum, se produce una desmielinización segmentaria, atrofia y degeneración axonal, y atrofia de neuronas en las astas anteriores y los ganglios espinales. También aparecen signos de regeneración de nervios y lesiones en los vasa nervorum. Clasificación: polineuropatías simétricas generalizadas (sensitivomotora crónica, autonómica y sensitiva aguda), neuropatías focales o multifocales (nervios craneales, espinales, neuropatías focales de extremidades, incluidos síndromes compresivos, neuropatía motora [amiotrofia]).

1. Polineuropatía sensitivomotora crónica (la más frecuente): clínicamente afecta áreas distales, especialmente en los pies, provocando anestesia “en calcetín”. Provoca parestesias y disestesias en las manos y los pies, generalmente simétricas; calambres musculares dolorosos y crisis agudas de dolor; afectación de la sensibilidad superficial y profunda; debilidad muscular; disminución o ausencia de reflejos tendinosos; cambios tróficos, alteraciones autonómicas. Los síntomas se presentan de forma crónica sin relación con la actividad física y por lo general se agravan por la noche. Pruebas diagnósticas: examen de sensibilidad táctil (en la planta del pie) con un monofilamento de 10 g (p. ej. de Semmes y Weinstein 5.07, aplicado en determinados puntos del pie durante ~1,5 s con la fuerza suficiente para producir su flexión); exploración de la sensibilidad vibratoria (recomendada cada 6-12 meses) con diapasón (128 Hz, aplicado en los maléolos externo e interno, parte superior de la tibia, base del dedo gordo y quinto dedo del pie) o con biotensiómetro; exploración de la sensibilidad al dolor (en la planta del pie) con aguja estéril; y exploración de la sensibilidad térmica con un indicador de 2 extremos, uno de metal y otro de plástico. En caso de haber indicaciones, se analiza la conducción nerviosa y se realiza una electromiografía.

2. Neuropatía autonómica: puede ser asintomática o manifestarse como desconocimiento de la hipoglucemia, cuando la disminución de la concentración de glucosa en sangre no genera síntomas de alarma derivados de la estimulación del sistema simpático. Tipos de neuropatía autonómica

1) Del sistema cardiovascular: es un factor de riesgo independiente de muerte en la diabetes; principalmente se manifiesta mediante taquicardia en reposo, hipotensión ortostática y síncopes. Pruebas diagnósticas: batería de Ewing, esto es, un conjunto de pruebas para detectar la falta de variabilidad del ritmo cardíaco durante la respiración profunda, al levantarse y con la maniobra de Valsalva, así como la hipotensión ortostática al levantarse o la falta de incremento de la tensión al apretar un dinamómetro.

2) Del aparato digestivo: se manifiesta mediante trastornos de la motilidad. Pruebas diagnósticas: pruebas radiológicas del estómago, ecografía de estómago, manometría del tracto digestivo, electrogastrografía, pruebas con isotopos (evaluación de la retención del contenido gástrico).

3) Del sistema genitourinario: una de las causas más frecuentes de disfunción eréctil (en ~50 % de los varones con diabetes), en las mujeres puede ser causa de sequedad vaginal y de disminución de la libido; puede ocasionar retención de orina por vejiga hipotónica (medir ecográficamente el residuo posmiccional).

4) Otros: p. ej. de la vista (p. ej. trastornos de la reacción a la luz de las pupilas), trastornos de la sudoración, el sabor y la secreción de saliva.

TratamientoArriba

Tratamiento de la polineuropatía dolorosa

1. Tratamiento etiológico: intentar conseguir un buen control de la glucemia, evitar la hipoglucemia y grandes variaciones de la glucemia durante las 24 h, recomendar dejar de fumar y de consumir alcohol.

2. Tratamiento de elección. Uno de los siguientes fármacos a la dosis eficaz

1) anticonvulsivos: pregabalina 300-600 mg/d, gabapentina 900-3600 mg/d

2) inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina: p. ej. duloxetina 60-120 mg/d, venlafaxina 75-225 mg/d

3) ácido tióctico 600-1200 mg/d (aprobado en Argentina)

3. Tratamiento de segunda elección

1) antidepresivos tricíclicos: p. ej. amitriptilina 25-100 mg/d

2) analgésicos opioides (no utilizar de manera crónica): tramadol 200 mg/d, tapentadol desde 50 mg 2 × d, aumentando la dosis en caso de necesidad en 50 mg cada 3 días hasta alcanzar el control adecuado del dolor con una buena tolerancia al fármaco, hasta un máximo de 250 mg 2 × d

3) analgésicos locales: capsaicina, lidocaína.

4. Farmacoterapia coadyuvante (tratamiento dirigido contra los mecanismos patogénicos de la neuropatía diabética): ácido α-lipoico, benfotiamina, IECA.

5. Manejo no farmacológico coadyuvante (en función de las necesidades, tomando en cuenta las preferencias del paciente): fisioterapia, acupuntura.

Tratamiento de la neuropatía autonómica

1. Tratamiento etiológico: control óptimo de la glucemia y como en la polineuropatía dolorosa.

2. Tratamiento sintomático de

1) síncopes →Síncope

2) arritmias → actividad física vigilada y ajustada a las posibilidades individuales del enfermo, IECA, β-bloqueantes sin actividad simpaticomimética intrínseca

3) hipotensión ortostática → ropa de compresión para las extremidades inferiores y el abdomen, aumentar la ingesta de sal en los alimentos, ejercicios isométricos

4) atonía gástrica (gastroparesia) → modificación de la dieta (comidas pequeñas frecuentes; en las formas graves, dieta semilíquida o líquida), fármacos procinéticos (p. ej. cisaprida, itoprida), eritromicina, trimebutina, inhibidores de la secreción gástrica →Enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal; en la gastroparesia avanzada: tratamiento quirúrgico, estimulación de la actividad bioeléctrica del estómago

5) trastornos de la función intestinal → modificación de la dieta (p. ej. sin gluten, lactosa limitada), colestiramina, clonidina, octreotida, fármacos antidiarreicos (loperamida), enzimas pancreáticas, antibióticos

6) atonía vesical → evitar la retención de orina, parasimpaticomiméticos (p. ej. betanecol), masaje externo de la vejiga antes de la micción, sondaje vesical (temporal o permanente)

7) disfunción eréctil → inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (avanafilo, sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo); tener precaución con las interacciones con nitratos en los pacientes con enfermedad coronaria

8) alteraciones de la sudoración → toxina botulínica, vasodilatadores, cremas hidratantes.